骨软骨病的放射学诊断

近年来，X 射线检查在脊柱骨软骨病中的作用显著增强。其主要目的是明确椎体节段病变对脊髓、神经根和血管的继发性影响，并排除原发性骨病变和各种病因（发育异常、肿瘤等）引起的病变。同时，在分析 X 射线数据时，常常难以正确解读数据，难以将 X 射线表现的性质和程度与临床表现具体联系起来。主要有两个原因。首先，由于椎间盘退变而引起的脊柱骨韧带结构病变，通常在临床症状出现后才可通过 X 射线检查发现。其次，X 射线图像上清晰可见的脊柱退行性营养不良性病变并非总是伴有相应的临床病理，或临床表现极少。在这方面，导致某些神经或血管疾病的骨软骨病的放射学征象具有决定性的重要性。

在分析X光片时，应首先考虑脊柱中骨软骨病最显著表现的位置。例如，如果骨软骨病的X光征象仅出现在椎体的前侧或前外侧，则不应预期其对神经结构产生影响。相反，如果病变出现在脊柱的后侧和后外侧，则可能出现临床症状。

在胸椎中，由于生理性脊柱后凸的存在以及随之而来的应力分布，骨赘的形成通常发生在脊柱的前外侧部分，并且不会引起疼痛综合征。

颈椎和腰椎明显前凸，椎间盘后部负荷较大，导致椎间盘更频繁地向后方和后外侧突出，随后形成后方和后外侧疝气和骨赘，这常常引起一种或另一种临床症状。

需要注意的是，颈椎X线片必须显示颅底区域和前两个胸椎。在C7-Th区域_，发现颈肋和椎体肥大的横突通常具有临床意义。

腰椎的 X 光片应包括骶骨、髂骶关节和髂骨翼。

患者X光检查的流程和方向取决于临床表现。需要强调的是，在某些情况下，患者应采取站立或坐位的姿势进行X光检查，以便在患者生理压力下进行检查。

侧位X光片上可见以下体征。

椎骨之间的椎间隙变窄，表明由于退化块体的崩解、吸收或挤压，椎间盘的高度降低。

注意！椎间隙明显变窄是骨软骨病的晚期症状。

即使没有后外侧疝或骨赘，椎间隙高度降低的临床意义也可能是由于脊柱关节斜关节突移位，导致下方椎骨的关节突被压入椎间隙，导致椎间隙在头尾方向和斜方向上均变窄。相邻椎体之间也可能出现轻微的相对移位。这通常伴有小关节退行性营养不良性病变——脊柱关节病和黄韧带反应性病变，并继发影响脊髓。

• 在严重的骨软骨病病例中，软骨下骨组织会出现硬化，在X光片上表现为椎体边缘硬化。骨软骨病的这种放射学症状没有独立的临床意义，只能提示存在退行性营养不良的疾病过程。
• 椎体软骨疝（许莫氏结节）也没有临床意义。它们通常在衰老过程中在胸椎和腰椎中形成，在颈椎中很少见。
• 检测后部或后外侧骨赘具有重要的临床意义，它们通常是脊髓或神经根受压的原因，尤其是在颈椎，因为颈椎的椎管和椎间孔相对较窄，即使是很小的骨赘或椎间盘突出也会影响脊髓或神经根。已明确确定，颈椎的压迫原因更多是后部和后外侧骨赘，而不是椎间盘突出。在腰椎，马尾神经根受压更多是由于椎间盘后突出或脱垂。已知腰椎的椎管比颈椎宽，在重负荷的影响下，退化的椎间盘显然更容易快速向后脱垂。
• 还检测到了前骨赘，并且还可以看到前纵韧带以钙化形式出现的反应。

在正面X光片上：

1. 在胸椎和腰椎中，椎体侧方也可检测到骨赘，通常为多个。前者的临床意义不大，仅提示该水平存在退变过程。侧方骨赘与椎体前方骨赘的比例显著降低了其临床意义（NS Kosinskaya）；
2. 颈椎中，钩椎关节病最常见，它是骨软骨病的早期征兆之一，通常在早期阶段即可确诊，此时仅需功能性X射线检查即可确认椎间盘的变化。这是由于在卢什卡关节区域，椎间盘承受的负荷增加所致。经放射学检查确诊的钩椎关节病表现通常还会累及椎动脉和椎神经。

• 发现椎体移位具有一定的临床意义，即使没有后外侧骨赘或疝气，椎体移位也可能影响脊髓和脊髓根。需要注意的是，即使没有骨软骨病，伴有椎骨发育异常、静力学改变等，腰椎也可能发生椎体移位。此外，脊柱骨软骨病通常是继发性的。
• 中老年时颈椎和腰椎前凸的平滑化，特别是个别节段的伸直化，是骨软骨病的早期症状。
• 患者生理位置上的颈椎或腰椎的角形后凸始终是存在椎间盘病变的征兆。
• 脊柱小关节病（脊柱关节病）最常与椎间盘的退行性营养不良性病变同时出现。同时，椎间关节和椎间盘的损伤程度（IL Tager）并不完全相同；有时，在骨软骨病较为严重的情况下，脊柱关节病的症状较轻，甚至通常不出现，
  反之亦然。

脊柱关节病的特征是新形成的骨赘形态改变，关节间隙变窄，长度增加，软骨下骨层硬化。新关节常形成弓基部，终板内有轮廓清晰的小缺损形式的Pommer结节，周围有硬化反应。

脊柱关节病的临床意义在于它几乎总是会导致黄韧带的反应性改变、椎管狭窄并影响脊髓。椎骨关节突的变化也会导致椎间隙前后径减小，从而影响神经根；脊柱关节病期间形成的骨赘也会直接影响神经根。后者也可能影响椎动脉。

• 骨软骨病的椎间孔狭窄可能是由于椎体融合、后外侧骨赘、颈椎钩椎关节病中的骨赘以及脊柱关节病造成的。腰椎的椎间孔狭窄常由后外侧椎间盘突出引起。由于椎间盘突出会阻碍其推进，因此直接导致颈椎椎间孔狭窄的情况较为罕见。

变形性脊椎病的 X 射线图像的典型特征如下：

1. 病变的系统性——骨赘在多个椎骨上形成（可在面部X光片上发现）。仅发生在一个椎骨上的大型骨赘提示畸形并非纯粹的退行性或静态退行性原因，在创伤后脊椎病中更为常见。
2. 病变部位紊乱、不均匀。变形性脊椎病中，不同椎骨上的骨赘大小不一。
3. 椎骨双侧（尾侧和头侧）均受损。骨赘向头侧和尾侧椎间盘方向生长。该特征通常仅在X光片的正侧和侧侧投影中才能检测到。
4. 变形性脊椎病的椎骨融合是由于骨赘融合而发生的。这种融合不对称，且不一定发生在椎间盘水平。通常，两个相互靠近的“喙”会形成一种关节（非骨赘关节病），并在其上依次形成继发性骨赘。
5. 未合并骨软骨病的“纯”型变形性脊椎病的椎间盘（椎间隙）并不会变窄。相反，椎间隙在投影上甚至会略微增宽，并呈现出明显的双凸透镜状外观。这是由于骨骼生长导致椎体直径增大，并在X射线“角度”区域被拉伸所致。
6. 变形性脊椎病的椎体通常不发生骨质疏松。骨质疏松的缺失部分是由于脊柱仿佛被骨化“覆盖”所包裹，并且脊柱的功能得以保留直至骨赘融合。

脊柱结构的变异主要体现在数量上的差异。然而，人类椎骨的总数差异很小，主要集中在骶骨和尾骨区域。所谓的过渡段最容易出现此类变异：颅颈段、颈胸段、胸腰段和腰骶段。

在这种情况下，椎体形状（主要是椎弓及其突）会发生改变，使最后一节颈椎呈现出胸椎的形状（颈肋发育）。同样，最后一节胸椎可能仅保留未成熟的肋骨，与第一腰椎的横突差别不大，或者第一腰椎可能只保留了未成熟的肋骨。在腰骶过渡区，可以观察到最后一节椎体部分或完全转变为骶椎类型，或第一节骶椎完全转变为腰椎类型。以下术语用于描述此类变异：背化、骶化和腰椎化。

颈肋。已知几乎7%的人都拥有某种类型的颈肋，通常位于第7节颈椎，且双侧多于单侧。虽然非常罕见，但也有观察到颈肋在多个颈椎上发育的情况。

腰骶区。在脊柱的所有区域中，过渡型腰骶区无疑是变化最大的。该区域的椎骨数量存在差异（可能不是正常的5、4或6个椎骨），横突的形状也存在差异，主要集中在腰椎、椎弓后部（L5_和骶椎的非融合和融合变异型），以及腰椎和第一骶椎的关节突。

同时，需要强调的是，对X光片上脊柱异常和变异的分析应全面。例如，在确诊第一骶椎椎弓未融合后，不能不关注腰椎椎体、椎间盘和椎弓突的状况。首先，椎弓的变异通常伴有椎弓突的变异；其次，除了椎弓变异外，还可以检测到诸如骨软骨病、椎间关节病等病变。经验表明，对一些容易发现但意义不大的变异进行检测，往往会忽略其他难以发现但临床上更为重要的后天性病变。

对于严重、复发性且常规治疗无效的坐骨痛，如果X光检查提示存在骶骨化、脊柱裂、脊椎滑脱、骨赘或风湿性病变，则不应断定这些病变是坐骨痛的病因。海绵状椎间盘突出提示椎间盘可能存在全身性疾病。

在所有这些组合体征中，有些是随机的，而其他一些可能仅强调先天性异常，从而表明脊柱腰段阻力最小的位置。

许多作者（Lascasas、Pison、Junghans）都将全部注意力集中在 L4 椎骨以及 L5 与骶骨形成的角度上。

骶椎角不超过118°，荣格汉斯角（由L5-S1椎体正中轴决定）为143°，椎骶间盘为20°。

颅颈边界。在颅颈过渡区，可以观察到几种类型的异常和变异，其中包括：a) 寰椎同化和 b) 寰椎“显化”。

在融合过程中，第一颈椎与枕骨在两侧或一侧侧块区域融合。寰椎弓融合也可在部分游离侧块时观察到。伴随融合，寰椎后弓常出现裂纹，前弓则罕见（VA Dyachenko）。相反的情况是“寰椎显露”，即枕骨孔边缘出现异常突起，类似于发育不全的寰椎。这种变异没有实际意义。

脊柱关节突的异常和变异主要归结为以下几点。

• 关节面相对于身体矢状面的位置变化，Putti 称之为关节面的“向性异常”。例如，通常情况下，腰椎的关节面位于接近矢状面的平面上，但在“向性异常”的情况下，我们会发现一侧或两侧的关节面位于更靠近额状面的位置。L5 和 S1 之间的关节则观察到相反的关系，这些关节面通常位于额状面。

“向性”是指腰椎的一种形态变异，其中右侧椎间关节的平面相对于左侧椎间关节的平面不对称。

向性现象最常见于腰骶椎。椎间关节结构不完善，加上额外的创伤或脊柱静态负荷过重，都可能成为变形性关节病的发生场所，并引发腰椎疼痛。

• 小关节面的长轴相对于身体的纵轴的旋转。
• 关节突尺寸异常或仅关节面尺寸异常。
• 楔骨关节。
• 横裂将突起分为基部和顶端（副骨化核）。
• 缺乏关节突。
• 脊椎病。
• 移行椎与骶骨的关节发育不全。需要注意的是，所有描述的骶骨关节突孤立性异常和变异主要与腰椎有关。

骶尾部过渡缘

骶骨通常由5块椎骨组成，包含4对骶骨孔。骶骨下端有特殊的凹陷，与第一尾椎骨相邻，形成第五对骶骨孔；因此，骶骨包含另一块椎骨。

通常，第一和第二尾椎通过关节连接，第一尾椎和最后一节骶椎之间也可能通过骨质连接。在X光片上，通常可以确定最后一节骶椎和第一尾椎之间的骨质融合。

X 射线研究可以识别尾骨的以下形态（IL Tager）：a）完美；b）单侧同化；c）双侧同化。

腰椎移位的临床分类

偏移类型	脊柱节段的稳定性	压迫性神经系统综合征	治疗策略
一个	稳定位移	无或中等	保守治疗
在	稳定位移	表达	椎管减压术
和	不稳定的偏见	无或中等	稳定
D	不稳定的偏见	表达	减压和稳定

尾骨的完美形态主要特征是存在一个独立的、带有角状突起和横突的第一尾椎，以及尺寸逐渐减小的其他独立椎骨。在这种情况下，最后的椎骨可能会变形并融合在一起。

单侧融合——当第一尾椎仅在一侧形成骶椎时，其仅在一侧与骶骨融合，并在融合侧形成第五骶骨开口。融合程度各不相同：要么完全骨融合，骶骨开口骨性闭合，尾椎侧部形成类似骶骨下缘的形状；要么尾椎侧部与骶骨侧部相邻，但之间存在几毫米的间隙、线状间隙，甚至只有一丝间隙。

在双侧融合的情况下，第一尾椎完全进入骶骨，形成第五对骶骨孔。在这种情况下，尾骨由一到两块椭圆形碎片状的椎骨组成。在这些情况下，也观察到不同程度的融合：除了完全骨融合外，还存在尾骨形态，即第一尾椎的侧部与骶骨尚未完全融合，由狭窄的间隙甚至其痕迹隔开。

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椎骨移位

1926年，G.I. Turner对脊椎滑脱进行了临床、放射学和实验研究。众所周知，椎骨的移位必然导致其在椎间盘中的固定被破坏。本质上，所有移位都应被视为椎间盘的“松动”，而脊椎滑脱则应被视为“椎间盘疾病”。脊椎滑脱可分为三种程度：

• 1度——移位的椎骨已中度向前滑动，第1骶椎表面部分暴露；
• 2度-骶骨上表面明显暴露，第5椎骨强烈向前倾斜；
• 3 度——整个骶骨上部暴露；
• 4 度——椎骨移位至骨盆。

自从第一批关于脊椎滑脱的研究出现以来，人们进行了无数次尝试来将其系统化。最广泛使用的分类是 Meyerding (1932) 的分类，他根据脊椎造影术区分了 4 个程度的脊椎移位。移位到脊椎 j 部分为 I 度，从 j 到 S 为 II 度，从 S 到 s 为 III 度，从 s 及以后为 IV 度。Junge 和 Kuhl (1956) 建议在 Meyerding 的分类中增加 V 度——脊椎相对于下方脊椎完全移位。Newman、Wiltse 和 Macnab (1976) 提出了一种基于病因的分类（发育不良性脊椎溶解性退行性创伤性病理性脊椎滑脱）。

VV Dotsenko 等人（2002 年）提出的脊椎滑脱临床分类可作为现有放射学和病因分类的补充。

稳定偏移：

• 腰痛消失或不持续；
• 病人活动量稍减少或正常；
• 不需要服用止痛药；
• 患者不需要外部固定；
• 放射影像学上没有显示不稳定的迹象。

不稳定的偏见：

• 持续性腰痛；
• 患者的活动量减少；
• 严重的药物依赖；
• 需要外部固定；
• 不稳定的放射学迹象。

压迫性神经系统综合征（中度）：

• 间歇性神经根综合征，适合保守治疗；
• 没有出现根功能“丧失”的迹象；
• 患者的活动能力正常或略有减少。

压迫性神经系统综合征（发音）：

• 移位椎骨水平的持续性神经根病，无法通过保守治疗；
• 根部或根部功能“丧失”的症状日益严重；
• 患者的活动量减少。

椎弓峡部裂是椎弓中关节突之间的间隙，而不是像一些作者错误地解释的那样位于椎弓与椎体的连接处（通常，8 岁以下的儿童，椎体和椎弓之间有一层软骨层）。根据 VA Dyachenko 的观察，椎弓峡部裂的间隙位于上关节突关节面的正下方，并且通常具有横向倾斜的方向 - 从内侧和从上方、向外和向下。在其他情况下，间隙横向穿过椎弓，位于上关节突底部及其关节面下方。间隙的表面呈耳状三角形；它们光滑，没有棘，间隙的表面通常是对称的、双侧的。

脊椎裂在大多数情况下仅在一个椎骨中发现，很少在两个椎骨中发现，并且在 20-30 岁患者的放射学实践中被发现。

男性发生脊椎滑脱和脊椎裂的几率比女性高 5-6 倍，通常在 30 岁后才被发现。

如果出现明显的移位，则根据临床检查结果诊断为一度脊椎滑脱：躯干在腰部缩短，肋骨靠近髂嵴，骶骨上方可触及第五腰椎棘突，棘突上方可发现深凹陷。同时，骶骨保持垂直位置。腹部和腰部可见横向皮肤褶皱（尤其在女性中）。可测量长肌的张力。腰椎前凸增加时，躯干略微向后倾斜。根据 VD Chaklin 的说法，最严重的脊椎滑脱也伴有脊柱侧弯。

在严重的脊椎滑脱病例中，临床检查常发现腰部缩短，髂嵴上方腰部出现横皱。这种缩短并非由于椎骨移位，而是由于骨盆伸直，导致髂嵴更靠近下肋骨。

通常，脊椎滑脱会导致下腰部脊柱活动能力下降，这是由于椎间盘受损导致脊柱活动节段丧失以及腰部肌肉挛缩造成的。

从神经系统方面来看，患者的症状主要集中在腰部疼痛，表现为腰椎神经根炎（腰痛）或腰椎间盘突出症。疼痛有时在负荷过重或突然运动后突然出现。

假性腰椎滑脱在老年肥胖女性中占绝大多数，在男性中发病率较低（10:1）。椎体移位程度适中。通常情况下，IV腰椎会向V腰椎移位。临床检查时，可发现明显的脊柱前凸过度和腰肌紧张。

注意！仅根据临床数据，不进行X射线检查，几乎不可能诊断这种类型的脊椎滑脱，顺便说一句，轻度脊椎滑脱也根本不可能诊断。

目前，存在以下区别：

• 固定性（功能性）脊椎滑脱，即脊椎向前移位，由于存在椎弓峡部裂和骨软骨病而“固定”，或者在没有椎弓峡部裂的情况下，由于椎弓间部分伸长和骨软骨病而“固定”；
• 固定或非固定脊椎滑脱，即脊柱骨软骨病与对应于该椎间盘的关节对的局部变形性关节病相结合；
• 由于骨软骨病的存在而出现功能性移位，但足弓及其关节在放射学上没有明显的变形。

椎骨后移位有不同的名称，例如椎骨后滑脱、椎骨后移。大多数专家认为椎间盘退行性疾病是椎骨后移的原因。创伤性和炎症性移位病因也不排除。

在后移位机制中，Brocher 认为主要作用是来自黄韧带和背部强力伸肌的显著后牵引力，它们是前纵韧带的拮抗肌。

临床检查中没有客观体征可以发现椎骨后移。只有X光检查才能最终确诊。后侧位片无法显示此类移位的细节；因此，侧位片至关重要，侧位片可在移位部位发现椎骨背部轮廓线的阶梯状偏离。

与“假性脊椎滑脱”不同，椎弓关节的关节炎在后移位时无法被检测到。椎骨后移位是一种严重的病理性移位，导致残疾的比例最高。

后移位最常发生在腰椎II-III区。功能性X线摄影具有极高的帮助，不仅可以客观地记录后移位的存在，还可以评估相应脊柱PDS的“松动”程度。

因此，与前移位一样，后移位可发生在腰椎的任何水平，但脊柱静力学参数与后移位水平的比例与“假性滑脱”的情况相反。因此，当脊柱前凸过度时，下腰椎向前移位，上腰椎向后移位；当脊柱前凸不足时，两者的比例则相反。由此我们可以得出结论，椎体移位的水平和方向（向前或向后）完全取决于胸腰椎的静力学参数。

X光片研究表明，椎骨后移发生在椎体后凸的过渡区：此处垂直负荷最大的部位是椎间盘的后部，由于长期受压，此处会发生退行性病变（骨软骨病）。但由于过渡区的椎间盘和椎骨的位置使得其腹侧部分高于背侧部分，因此，椎骨在此位置的滑动自然只能发生在后侧。这适用于椎体前凸过度和椎体前凸不足的情况。

从滑脱机制的角度来看，还应该注意到，由于关节突与背部有一定角度，它们无法抵抗椎骨的后移，而椎骨在伸展运动过程中受到黄韧带的持续牵引，进一步加剧了这种移位。

在评估椎体后移位时，应考虑所谓的假性椎体后移的可能性。在这种情况下，我们所说的椎骨的前后尺寸相对于下方椎骨增大。这种增大可以分为真性椎体后移（例如，压缩性骨折愈合后，伴有佩吉特病、血管瘤等）或假性椎体后移（由于边缘后骨赘）。

注意！错误的椎间盘后移会导致严重的神经系统综合症，因为它们总是伴随椎间盘的退行性变化。

临床和放射学观察使我们能够区分另外两组脊椎移位：阶梯状移位和联合移位。

斜角肌脊椎滑脱是指两个（可能更多）椎骨同时向一个方向（向前或向后）移位。

联合移位的特点是两个椎骨同时向相反方向移位。

骨软骨病的诊断基于上述几种影像学征象。临床上，为了全面评估已发现的影像学改变，建议使用以下标准。

椎间盘缓冲功能障碍的诊断标准包括：椎间隙变窄、椎体终板压缩、出现前部或后部骨赘（骨赘）、椎体前缘区域倾斜、纤维环钙化、关节病和新关节形成。对于颈椎而言，骨软骨病的一个非常典型的特征性体征是钩突改变、变形，以及钩突关节的形成。

反映椎体节段运动功能障碍的标准，在功能检查中表现得最为明显和明确：一个或多个节段的病理性活动受限或不动受限（“阻滞”）。X线片上的固定体征包括生理性弯曲矫直或局部角形后凸、脊柱前凸、脊柱侧弯、棘突移位，以及在严重病例中，椎体横突收拢、局部“阻滞”（“支撑征”），以及椎间盘钙化区域呈三角形，顶点朝向椎间隙。不动体征通常与椎间盘突出症（PDS）的过度活动体征（假性脊椎滑脱、Kovacs半脱位等）同时出现。

为了评估骨软骨病的分期和严重程度，建议使用 Zeker 分类：

• 第 1 阶段 - 一个或多个节段的脊柱前凸出现轻微变化；
• 第 2 阶段 - 中度变化：脊柱前凸变直，椎间盘轻度增厚，前后骨疣中度明显或颈椎钩突变形；
• 第 3 阶段 - 明显变化，即相同，但椎间开口明显变窄；
• 第 4 阶段 - 骨软骨病明显，椎间孔和椎管变窄，大块外生骨疣向后（朝向椎管）生长。

注意！临床症状可能并不总是由放射学检测到的脊柱骨骼变化引起的。

在放射科医生、神经科医生、骨科创伤科医生、风湿病科医生和其他专科医生治疗此类患者的临床实践中，经常会出现脊柱损伤的放射学症状与临床表现的严重程度不一致的情况。