选择治疗骨关节炎的药物

药物经济学是一门旨在对药物使用相关的成本和结果的有效性进行经济评估的科学。它在西欧国家自20世纪60-70年代以来不断发展。

药物经济学的研究主题是：

1. 药物治疗的结果，如果可能的话，对至少两种不同的治疗方案（技术）进行比较分析，
2. 新药的安全性和有效性，
3. 进行药物治疗和诊断的经济成本，
4. 药物流行病学统计数据，反映药品上市后，在特定人群中治疗特定疾病过程中，药品暴露量与获益/风险概况之间的关系，
5. 来自一组患者（人群）的药物随机临床试验的数据，
6. 有关患者药品供应的数据、药品消费分析和药品需求预测，
7. 药品需求（以绝对值和相对值计算，以及以经济指标计算）。

药物经济学的研究对象是：

1. 使用不同技术进行有效药物治疗的成本（以价值计算），其中一种技术与药物治疗相关，而另一种技术可能包括额外的治疗措施，
2. 药物治疗的有效性通过生物健康参数来体现（例如糖尿病患者的血糖水平变化、血脂水平、寿命延长），
3. 治疗方案的有效性（通过药物流行病学研究确定；在观察期间，记录药物的有效性指标和在人群中观察到的所有副作用）。

疾病经济成本的一般结构分为直接成本、间接成本和附加成本。

1. 直接成本包括：
   • 诊断疾病的费用。
   • 治疗过程所需的药品费用。
   • 实验室测试的费用。
   • 消除药物副作用的成本。
   • 每床位每天的费用。
   • 医务人员的工资。
   • 药品运送费用、患者营养费用。
   • 支付残疾福利的费用（来自社会保险基金）。
2. 间接医疗成本——指因患者就业时间减少或过早死亡而造成的经济损失。这些成本与公民在患病期间无法为社会服务、无法参与生产过程有关。
3. 与疾病相关的额外非物质成本是由患者的心理情感体验和生活质量的下降引起的（由于这些原因，这些成本很难量化）。

由于骨关节炎（以及类风湿性关节炎）给社会带来了沉重的医疗、社会和经济负担，因此其经济成本尤其令人担忧。

美国肌肉骨骼疾病（关节炎）治疗费用研究

年	关节炎患者的费用
	总计，十亿美元	直接成本占总成本的百分比
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

注：*59%的直接成本用于患者的社会护理和护理人员的访视；15.5%的直接成本用于药物治疗，其中大部分是由于使用非甾体抗炎药造成的。

近年来，药物经济学研究蓬勃发展，其原因有很多，包括：医疗保健成本的增加、需要解决多种疾病（艾滋病毒、癌症）的治疗问题、新技术的出现、生活质量的提高、预期寿命的延长，以及迫切需要分析成本效益比。

以下药物经济学分析方法是药物经济学的基础：

1. “成本效益分析”（CEA）——评估病理生理状况中任何参数的变化，例如：血压指标，以及财务成本的降低。
2. “成本效益分析”（CBA）是对成本效益比进行的经济分析，其中如果直接成本节约不是立即明显的，则通过成本以货币形式表示使用特定药物所获得的收益。
3. 成本效用分析 (CUA) 是一种以对消费者的效用来表达效应的分析，并估算预期寿命额外增加的成本（例如，额外一年的完整寿命的成本）或对患者有价值的其他指标。
4. “成本最小化”是对治疗财务成本减少的评估。
5. 分析治疗的经济成本与患者生活质量之间的关系，以标准生活质量额外年数（QALY指数 - 质量调整生命年）指标进行评估。

药物经济学评估尤其可用于决定具体的治疗技术（标准）、药品的注册和采购、定价、评估临床试验的结果等。因此，通常情况下，使用昂贵药物进行完整疗程比使用廉价药物治疗花费要少得多，这是因为药物成本仅占医院总费用的 10-20%，因为药物成本仅占医院总费用的 10-20%，而且治疗效果迅速且持久，住院时间也缩短。

对药物进行专家评估包括评估以下参数：

• 立即产生临床效果。
• 并发症的发生频率。
• 挽救了多年的生命。
• 根据 VTEK 关于丧失工作能力的报告，残疾频率。
• 生活质量的改变。
• 节省了数年的“优质”生活。
• 满足患者的期望或偏好（40% 被认为是正常的）。
• 社会人口指标。
• 预算成本。

获得的结果被解释为计算结果，作为制定重要药物清单和医生用药国家指南、制定患者管理方案、制定药物处方集和编制处方集清单的基础。

药物经济学研究的一个例子是英国开展的一项关于美洛昔康与双氯芬酸、吡罗昔康和罗非昔布的经济学评估，并以此为基础构建了骨关节炎的治疗策略模型。该研究对两种传统且最常用的非甾体抗炎药（缓释双氯芬酸和吡罗昔康）以及两种新型环氧合酶-2抑制剂（美洛昔康和罗非昔布）进行了成本/效果分析，并评估了这些药物对英国国家卫生系统预算的影响，结果如下。

以下前提是进行这项研究的基础：

• 用于治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的非甾体抗炎药的全球市场规模为121亿美元；
• 风湿病是就诊全科医生的最常见原因之一，影响着全球十分之一的人；
• 1998 年，针对肌肉骨骼疾病的处方共计 3300 万张，价值 2.54 亿英镑；
• 1997年，关节炎的总成本（直接成本和间接成本之和）为7.33亿英镑；
• 骨关节炎是最重要的致残原因，是仅次于心血管疾病的第二大严重致残原因；
• 英国每年每 25 万人中约有500-600 例新诊断的骨关节炎病例；
• 骨关节炎的患病率从45岁以下女性的2%上升到45-64岁女性的30%，65岁以上女性的患病率则高达68%；
• 男性这一比例分别为 3.25% 和 58%；
• 已确定约 50% 的处方非甾体抗炎药用于治疗骨关节炎引起的疼痛，15% 用于治疗类风湿性关节炎；
• 美洛昔康于 1996 年在英国市场推出；
• 体外和实验药理研究表明，美洛昔康是一种选择性COX-2抑制剂；
• 美洛昔康引起的胃肠道副作用比双氯芬酸等传统非甾体抗炎药要少；
• 美洛昔康和罗非昔布的疗效与传统NSAIDs相当；
• 使用非甾体抗炎药会产生副作用，包括轻度消化不良、溃疡形成及其穿孔和出血等并发症，以及高风险患者的肾脏、肝脏和心血管系统并发症。

由于无法在同一时间段内收集四种 NSAID 的数据，因此检查了两个试验期：4 周和 6 个月。

研究周期为4周。美洛昔康、双氯芬酸和吡罗昔康的数据（4周内不良事件发生率和住院时长）基于两项大型双盲、随机、平行组临床试验MELISSA和SELECT的结果（将7.5毫克美洛昔康与非选择性非甾体抗炎药双氯芬酸缓释片100毫克和吡罗昔康20毫克进行比较）。两项试验均反映了非甾体抗炎药处方的分析。在MELISSA研究中，4635名患者接受美洛昔康治疗，4688名患者接受双氯芬酸治疗；在SELECT研究中，4320名患者接受美洛昔康治疗，4336名患者接受吡罗昔康治疗。纳入试验的患者年龄均超过18岁，并被诊断患有骨关节炎，主要在急性期影响髋关节、膝关节、上肢和脊柱关节。

6个月研究期。罗非昔布的可比数据收集于6个月期间。罗非昔布和双氯芬酸的数据来自FDA医学咨询报告（试验069，n=2812）。美洛昔康的6个月数据基于两项双盲研究的结果，该药物的剂量分别为7.5毫克（n=169）和15毫克（n=306）。值得注意的是，FDA报告仅包含胃肠道不良事件的数据，而美洛昔康的两项临床试验则包含所有不良事件的数据。

服用 NSAIDs 强>美洛昔康和双氯芬酸时消化道不良事件 (AE) 发生频率的比较数据 - （根据 MELISSA 试验）

指标	美洛昔康 7.5 毫克	双氯芬酸 100 毫克
服用非甾体抗炎药的患者人数	三十五	4688
因不良事件住院的人数	3（0.06%）	11（0.23%）
因不良事件平均住院时间	1.7天	11.3天
因不良事件住院的总天数	5	121
因 PE 在重症监护室度过的总天数	0	31

使用一种模型（也称为“决策树”）来模拟每种非甾体抗炎药的治疗成本，同时考虑以下因素：

1. 发生胃肠道副作用的风险因素包括年龄、消化性溃疡病史、同时使用皮质类固醇和抗凝剂。
2. 大约 25% 服用 NSAID 的患者经内窥镜检查确诊患有溃疡。
3. 虽然严重的副作用（溃疡、出血、穿孔）相对罕见，但它们可能导致死亡。
4. 在美国，每年因 NSAID 引起的胃病导致超过 70,000 人住院，超过 7,000 人死亡。

虽然出血、溃疡和穿孔的发生率很低，但相关费用却很高（腹腔镜检查费用为 848 至 1200 英镑，内窥镜检查费用为 139 至 200 英镑，重症监护病房入院费用为 910 至 2500 英镑）。

28天疗程的各种非甾体抗炎药的费用

准备	非甾体抗炎药每疗程费用（英镑）
双氯芬酸缓释片 100 毫克	9.36
吡罗昔康 20 毫克	3.95
美洛昔康 7.5 毫克	9.33
罗非昔布	21.58

每位患者使用各种非甾体抗炎药的治疗费用

准备	每位患者费用（英镑）
双氯芬酸缓释片 100 毫克	51
吡罗昔康 20 毫克	三十五
美洛昔康 7.5 毫克	三十

注：成本按1998年价格计算。

一项为期六个月的研究结果显示，美洛昔康的治疗费用（146英镑）低于罗非昔布（166英镑），每位患者每月可节省3.33英镑。考虑到美洛昔康、双氯芬酸和吡罗昔康的年消耗量（开出的处方数量），美洛昔康每年可节省的总费用超过2500万英镑。

不同 NSAID 的年消耗量（根据开具的处方数量计算）

准备	骨关节炎（OA）NSAID处方数量	非甾体抗炎药市场份额（按处方量计算），%
美洛昔康	303 900	7.46
吡罗昔康	109,800	2.70
双氯芬酸	1 184 900	29.09

非常有趣的是瑞士进行的关于仿制和非品牌 NSAID 治疗成本的药物经济学比较分析的汇总数据。

另一项研究分析了塞来昔布治疗骨关节炎和类风湿性关节炎患者6个月的药物经济学指标，并将其与其他治疗方案进行了比较：参考NSAID、NSAID + 质子泵阻滞剂、NSAID + H ₂受体拮抗剂、NSAID + 米索前列醇、双氯芬酸/米索前列醇。为此，开发了一个分析模型——塞来昔布疗效测量评估工具（COMET），该工具可以评估多项指标（消化道并发症风险、剂量对塞来昔布每日治疗费用的影响、治疗并发症的费用、塞来昔布治疗与其他NSAID相比的副作用相对风险）对塞来昔布治疗预期费用的相对影响。

各 NSAID 的平均剂量以及 NSAID 治疗的每日总费用

准备	平均剂量（毫克/天）	每日平均费用（瑞士法郎）
非甾体抗炎药
双氯芬酸	116	1.53
布洛芬	1206	1.34
氟比洛芬	193	1.60
所有非甾体抗炎药仿制药		1.49
品牌非甾体抗炎药
扶他林（双氯芬酸）	111	2.12
布洛芬	1124	1.55
Tilur（阿西美辛）	143	2.03
奥林（尼美舒利）	198	1.24
费尔登（吡罗昔康）	24.2	1.65
尼舒利（尼美舒利）	222	1.3
Mobicox（美洛昔康）	9.71	2.04
洛丁（依托度酸）	636	2.81
阿帕诺（萘普生）	996	2.85
Indocide（吲哚美辛）	116	0.93
替诺昔康（替科蒂尔）	13.3	1.68
Proxen（萘普生）	760	2.53
所有品牌 NSAID		1.87

塞来昔布和其他方案治疗 6 个月的预计费用

烘焙图案	预计费用（瑞士法郎）
	绝对	与塞来昔布的区别
塞来昔布	435.06
非甾体抗炎药	509.94	74.88
双氯芬酸/米索前列醇	521.95	86,89
非甾体抗炎药 + 米索前列醇	1033.63	598.57
非甾体抗炎药+H2 类风湿性关节炎	1201.09	766.03
非甾体抗炎药+BPN	1414.72	979.66

注：H2 RA-H2受体拮抗剂，BPN-质子泵阻滞剂。

根据发生胃肠道副作用的风险对预期成本进行分析表明，使用塞来昔布治疗的特点是成本最低；使用 NSAIDs + 米索前列醇、NSAIDs + H2 R 和 NSAIDs + BPN 的组合时，预期成本最高。

因此，与本研究中使用的其他治疗方案相比，塞来昔布疗法表现出最佳的成本/效果比。

1992年至1995年，总成本（直接成本和额外成本）增加了27.1%。1988年至1995年，总成本增加了70.6%。

因此，以骨关节病为例所提供的药物经济学数据表明，需要在乌克兰实施这种做法。对风湿病学家对这一问题的态度的初步分析表明，对药物经济学在其实践活动中的重要性评估不足。根据在风湿病学院课堂上进行的一项调查结果，34％的医生第一次听到药物经济学报告，97％的受访者在选择与患者经济能力有关的药物时使用药物经济学方法，并认为有必要在乌克兰实施世界实践中已知的经验。然而，53％的人认为不应在风湿病学家的实践活动中考虑药物经济学。进一步形成医生在合理用药问题上的世界观应该采取系统的方法，包括行政和教育活动，从卫生部和乌克兰医学科学院的机构开始，到执业医生结束。当然，这样的工作也应该考虑到患者的利益。

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