胸椎旁阻断术

胸椎旁阻滞是一种将局部麻醉药注射到从椎间孔出来的胸椎神经区域，该区域与同侧躯体神经和交感神经相连。产生的麻醉或镇痛效果类似于“单侧”硬膜外麻醉。阻滞平面的选择应以达到所需程度的单侧、条带状、节段性阻滞为准，且不会引起明显的血流动力学改变。椎旁阻滞是所有阻滞技术中最简单、最省时的技术之一，但也是最难学习的，因为它需要在针头推进过程中进行复杂的空间操控。它需要一定的“机械”或度量思维。椎旁阻滞最常用于乳房（乳房切除术、整形手术）和胸外科手术。

适应症

椎旁阻滞适用于乳房手术、胸腔手术后疼痛缓解或肋骨骨折。

地标

• 相应胸椎皮节水平的棘突
• 针插入：距中线外侧 2.5 厘米。
• 最终目标是将针插入横突深处1厘米。
• 局部麻醉药：每层3-5毫升。

解剖学

胸椎旁间隙是位于脊柱两侧的楔形区域。其壁由前外侧的壁层胸膜、内侧的椎体、椎间盘和椎间孔以及后方的上肋横突构成。在椎旁间隙，脊神经被组织成小束，嵌入脂肪组织中。由于此处没有厚的筋膜鞘，因此通过局部麻醉剂相对容易地阻断它们。

胸椎旁间隙外侧与肋间隙相通，内侧与硬膜外腔相通，并通过椎前筋膜与对侧椎旁间隙相通。椎旁阻滞的作用机制是局麻药直接透入脊神经，沿肋间神经向外侧分布，并经椎间孔向内侧分布。

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麻醉区

胸椎旁阻滞伴随相应皮节的同侧麻醉。最终的皮节麻醉分布情况取决于阻滞平面和局麻药用量。

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患者体位

椎旁阻滞需要在患者处于特定体位时进行。患者取坐位或侧卧位，由麻醉师助手扶持。背部向前拱起（脊柱后凸），类似于椎管内麻醉所需的体位。将患者的双脚放在凳子上，以创造更舒适的体位并增加脊柱后凸的程度。这可以增加相邻横突之间的距离，并有利于针头推进而不接触骨性结构。

用于椎旁阻滞的设备包括：

• 一套无菌尿布和纱布巾；
• 装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器；
• 无菌手套、记号笔和表面电极，
• 一根直径为 25 号的一次性针头用于皮肤浸润，一根脊椎针 - 长 10 厘米，直径为 22 号，Quincke 或 Tuohy 类型。

旁正中线位于中线外侧 2.5 厘米处。

需要注意的是，在待阻滞的水平标记每个横突的位置充其量只是粗略估计。从实际操作角度来看，最好标记中线，并在其外侧2.5厘米处画一条线。所有进针点都位于这条线上。一旦确定了前两个横突，其他横突就会以相同的距离跟随。

椎旁阻滞是如何进行的？

皮肤和皮下组织浸润。用消毒液处理皮肤后，沿指定的旁正中线皮下注射6-8毫升稀释的局部麻醉药。缓慢注射以避免注射过程中疼痛。针头应重新插入已麻醉的皮肤区域。额外使用血管加压药有助于防止注射部位脓液渗漏。进行超过5-6个节段的椎旁阻滞（例如双侧阻滞）时，建议使用氯普鲁卡因或利多卡因进行皮肤浸润，以减少长效局部麻醉药的总剂量。

针头插入。针头垂直于皮肤插入。必须始终注意深度和内外方向。尤其要小心避免向内侧插入（存在硬膜外或鞘内注射的风险）。接触横突后，将针头拉向皮肤，并向上或向下调整方向以避开横突。

最终目标是将针头插入横突下方1厘米处。穿过肋横韧带时可能会感觉到一些“下垂”，但这可以作为解剖标志。该操作主要包括三个步骤：

1. 与给定椎骨的横突接触并注意获得该接触的深度（通常为 2-4 厘米）。
2. 将针头拉至皮肤水平，并向右向尾部或头侧旋转 10 度。3). 绕过横突，将针头插入 1 厘米深处，注射 4-5 毫升局麻药。

针头应向上或向下绕过横突。对于Th7及以下水平，建议“沿横突”行进，以降低胸膜内针插入的风险。正确的椎旁阻滞和针头插入对于准确性和安全性都至关重要。一旦接触横突，应握住针头，使握住针头的手指能够将插入距离针头当前位置限制在1厘米以内。

连接棘突的中线、位于中线外侧 2.5 厘米处的椎旁线、肩胛骨下角 - 对应于 Th7 水平。

一些作者建议使用基于阻力消失的技术来识别椎旁间隙，但这种阻力变化非常细微，且充其量也不确定。因此，最好不要停止关注阻力消失，而是仔细测量从皮肤到横突的距离，并将针头简单地推进1厘米。

切勿将针头向内侧推进，因为存在将其插入椎间孔并损伤脊髓的风险。推进针头时请运用常识。与横突接触的深度取决于患者的体型和椎旁阻滞的水平。与横突接触的最深位置是胸椎高位（T1-T2）和腰椎低位（L1-L5），中等体型患者的深度为 6 厘米。与皮肤最接近的位置是胸椎中部（T5-T10）水平，约为 2-4 厘米。在整个操作过程中，切勿将针头从局麻注射器的管子上断开。相反，应使用三位置旋塞阀从一个注射器切换到另一个注射器。

选择局部麻醉剂

椎旁阻滞使用长效药物。

如果没有计划对下腰段进行麻醉，椎旁阻滞不会伴随肢体的运动阻滞，也不会影响患者的行走和自我照顾能力。

此外，多平面注射相对少量的药物不会对局部麻醉药的全身吸收作用造成威胁。对于接受多平面广泛椎旁阻滞的患者，可优先选择碱化氯普鲁卡因进行皮肤浸润，以减少毒性较大、长效局部麻醉药的总剂量。

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椎旁阻滞的动力学

椎旁阻滞会给患者带来中度不适。始终需要充足的镇静（咪达唑仑 2-4 毫克）以促进阻滞。手术镇痛可使用芬太尼 50-150 微克。应避免过度镇静，因为如果患者无法保持坐位平衡，椎旁阻滞会变得困难。椎旁阻滞的扩散取决于麻醉药在椎间空间内的分布以及在注射点到达神经根的程度。局部麻醉药的浓度和剂量越高，预期麻醉起效越快。

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并发症及预防措施

感染。必须严格遵守无菌规则。

血肿 - 避免对接受抗凝治疗的患者进行多次针刺。

全身吸收作用——在椎旁阻滞等手术中相对罕见。对老年患者施用大量长效麻醉药时应谨慎；对于皮肤浸润，可使用氯普鲁卡因溶液以减少长效麻醉药的总剂量。

神经损伤——如果患者在注射时抱怨剧烈疼痛或表现出防御反应，切勿注射麻醉溶液。

全脊髓麻醉 - 避免针头向内侧插入，以防止通过椎间孔进行硬膜外或鞘内插入，插入前务必抽吸血液或脑脊液。

大腿股四头肌无力 - 如果未确定椎旁阻滞的水平或阻滞在 L1（股神经 L2-L4）以下进行，则可能会发生这种情况。

使用粗Tuohy型针头时，有时会出现类似肌肉痉挛的肌肉疼痛（多见于肌肉发达的年轻男性）。预防措施包括在操作前对肌肉进行局部麻醉，并使用直径较小的针头（22号）或Quincke型针头。

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