剖腹产麻醉

剖宫产的麻醉方法可能有所不同。如果从皮肤切口到胎儿娩出超过8分钟，或者从子宫切口到胎儿娩出超过3分钟，麻醉师应记住并告知产科医生和新生儿科医生。无论采用何种技术，胎儿/新生儿发生宫内缺氧和酸中毒的风险都很高。

RAA 的优势：

• 胃内容物吸入气管的风险极小；
• 气管插管失败的风险仅出现在出现并发症时；
• 分娩时在场，与孩子进行早期接触；
• 不存在意外退出麻醉状态的风险。

RAA 的缺点：

• 可能完全没有效果或者效果不足；
• 意外的高位或完全阻塞；
• 脊椎穿刺后头痛；
• 神经系统并发症；
• 硬膜外给药时局部麻醉药的毒性。

剖宫产气管内麻醉的优点：

• 快速前进；
• 可以快速进入身体的各个部位进行手术和麻醉干预；
• 允许您控制气体交换和血液动力学；
• 迅速缓解抽筋。

剖宫产气管内麻醉的缺点：

• 气管插管失败的风险；
• 胃内容物吸入气管的风险；
• 术中意识恢复的风险；
• 新生儿中枢神经系统抑制的风险；
• 可能会对所用的药物产生异常反应。

将孕妇置于手术台上，并在其右/左臀部下方放置一个垫子。使用局部麻醉方法时，发生动脉低血压的风险高于用于分娩镇痛的方法。选择这些方法时，需要预防性地给予1200-1500毫升晶体和/或淀粉，并配制麻黄素溶液：

羟乙基淀粉，6％溶液，静脉注射

500毫升，

+

晶体液静脉注射800ml，或晶体液静脉注射1200-1500ml。

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剖宫产硬膜外麻醉

如果计划剖腹产，这是首选方法。其应用范围包括：

0.5%布比卡因溶液，硬膜外注射15-25毫升，或1.5-2%利多卡因溶液，硬膜外注射15-25毫升。如果测试剂量未发现导管位置错误，则分次注射MA，每次5毫升，总剂量最多为15-25毫升。对于伴有交感神经紧张的孕妇，在MA溶液中加入可乐定可加深并延长剖宫产术中的麻醉时间，且不会对胎儿和新生儿产生不利影响：

可乐定100-200微克硬膜外注射，按指征给药（通常分次给药）。如出现疼痛，可再次以5毫升分次剂量注射甲基异噻唑啉酮（MA），直至达到疗效。手术结束时硬膜外注射吗啡，可在术后24小时内充分缓解疼痛。另一种选择是持续硬膜外输注芬太尼或舒芬太尼：

硬膜外注射吗啡3-5mg，或硬膜外注射舒芬太尼10-20mcg/h，给药时间根据临床适宜性确定，或硬膜外注射芬太尼50-75mcg/h，给药频率根据临床适宜性确定。

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剖宫产的脊柱麻醉

在没有禁忌症的情况下，快速可靠的剖宫产麻醉方法。用途：

0.5%布比卡因溶液（高压溶液），蛛网膜下腔注射7-15毫克，或5%利多卡因溶液（高压溶液），蛛网膜下腔注射60-90毫克。使用细（22克及更细）铅笔型脊椎穿刺针（Whitacre或Sprott）可降低穿刺后头痛的风险。即使在Th4阻滞水平下，孕妇在牵引子宫时仍可能感到不适。在MA中添加小剂量阿片类药物（芬太尼10-25微克）可降低这些不适的强度，且不会对新生儿的状况产生不利影响。目前已有关于南非地区可乐定（50-100微克）与布比卡因联合使用的数据。

剖宫产术中建议长期腰麻，以免硬膜外腔置管时不慎刺破硬膜。导管插入蛛网膜下腔2-2.5 cm后固定，即可用于药物输注。

剖宫产全身麻醉

当有 RAA 禁忌症、预计会大量失血或已经发生大量失血（胎盘早剥和前置胎盘、子宫破裂等）时，这是计划剖宫产和紧急剖宫产的首选方法。术前用药：

苯海拉明肌肉注射 0.14 mg/kg（紧急情况下 - 诱导前静脉注射）计划手术前 30-40 分钟

+

阿托品 IV 0.01 mg/kg，手术台上或碘化甲氧西林 IV 0.01 mg/kg，手术台上

+

酮洛芬静脉注射100毫克，计划手术前30-40分钟，或酮咯酸静脉注射0.5毫克/千克，计划手术前30-40分钟。在计划情况下，处方：雷尼替丁口服150毫克，诱导前6-12小时和1-3小时，或西咪替丁口服400毫克或肌肉注射300毫克，诱导前6-12小时和1-3小时。

+

诱导前 1.5 小时静脉注射甲氧氯普胺 10 mg

+

柠檬酸钠，0.3M溶液，诱导前30分钟口服30毫升。奥美拉唑最有效的用法如下：

手术当天晚上和早上各服用一次奥美拉唑40毫克。紧急情况下，请开以下处方：

雷尼替丁静脉注射 50 毫克，或西咪替丁静脉注射 200 毫克，

甲氧氯普胺 IV 10 毫克，

+

0.3 M柠檬酸钠溶液，诱导前30分钟口服30毫升。另一种选择是服用奥美拉唑：

奥美拉唑 IV 40 毫克。

如何排空胃，目前尚无定论。作者推荐以下方法

如果进食后3-4小时，且气管插管困难的风险较低，则上述预防措施已足够。如果进食后不到3-4小时，且气管插管困难的风险较高，则有必要比较高儿茶酚胺血症后果和插入胃管后“触发”咽反射的严重程度，与拒绝插入胃管时胃内容物吸入气管的风险，以及您自身在孕妇气管插管方面的技能。结论将指导您找到最佳解决方案。鼻胃管作为移除胃内容物的方法并不可靠（但如果使用，应选择最大直径），诱导期间鼻胃管在胃中的存在会增加反流的风险，因此最好在诱导前拔除胃管。不应假设通过呕吐和/或插入管子即可完全排空胃，因此应始终进行上述预防措施。

然后你需要：

• 将大直径导管（1.7 毫米）插入静脉（外周和/或中心）；
• 将导管插入膀胱（如果没有直接指征，由产科医生决定）；
• 进行标准监测；
• 让孕妇仰卧，并在左右臀部下方放置垫子，使子宫向左/向右移动；
• 用100%纯氧进行3分钟的预充氧（紧急情况下，仅在气管插管后才启用机械通气）。如果麻醉师正在准备进行困难的气管插管（难度评估依据SR Mallampati），则操作过程中的失败风险会显著降低：有意识的流程可以显著缩短寻找解决方案的时间，并缩短必要设备的可用性（准备就绪）——操作时间。产妇的生命比分娩更重要，但我们也应牢记，成功孕育新生命的责任重大。

必要的设备包括（应定期审查清单）：

• 第二喉镜；
• 一组气管插管；
• 带食管闭塞器的组合管；
• 一组口腔气道；o 鼻腔气道；
• 喉罩（3 号和 4 号），用于在危急情况下暂时维持足够的通气；
• 锥切套件；
• 扩张气管切开套件；o 纤维支气管镜；
• 以上所有措施均按照专业规范、有意识地应用。建议所有选择剖宫产的孕妇进行上述术前准备，因为如果局部麻醉失败，可以选择气管内麻醉进行剖宫产，但这样就没有足够的时间进行准备。

剖宫产诱导麻醉

氯胺酮 IV 1-1.2 mg/kg，（方案 1）或海索巴比妥 IV 4-5 mg/kg，单剂量（方案 2）或氯胺酮 IV 0.5-0.6 mg/kg，

+

环己巴比妥 IV 2 mg/kg（方案 3）或可乐定 IV 2-3.5 mcg/kg，

+

氯胺酮 IV 0.8-1 mg/kg（方案 4）或可乐定 IV 2-3.5 mcg/kg，

+

静脉注射环己巴比妥3-3.5mg/kg，一次（方案5）。

若无禁忌症，剖宫产手术的诱导麻醉可使用静脉注射氯胺酮或环己巴比妥（或两者合用）。若发生出血，氯胺酮是不可替代的，但需注意的是，对于严重出血性休克、循环衰竭的孕妇，LS 有时会因交感神经过度刺激而降低心肌收缩力。

对于初始出现交感神经紧张和/或妊娠中毒症的孕妇，根据初始血压水平，使用方案 4 或 5，并额外使用氨甲环酸，如果预计会发生大量失血的创伤性手术，也可以将其纳入方案 1-3：

氨甲环酸静脉注射8-9mg/kg，一次。

肌肉放松：

氯化琥珀胆碱静脉注射1.5mg/kg，单剂量。

诱导后，剖宫产麻醉采用氯化琥珀胆碱（建议胎儿娩出前总剂量不超过180-200毫克），采用Sellick手法进行气管插管，并切换至人工呼吸。氯化琥珀胆碱是唯一能快速放松肌肉的药物。氯化琥珀胆碱脂溶性差，且离子化程度高。因此，它通过胎盘的剂量极小。单次给予母体1毫克/千克剂量的药物对胎儿安全，但大剂量或短间隔多次给药可能会影响新生儿的神经肌肉传递。此外，如果母亲和胎儿是非典型血浆假胆碱酯酶纯合子，那么尽管给母亲施用最小剂量的氯化琥珀胆碱，其在胎儿血液中的浓度也可能足以导致严重的神经肌肉传导抑制。

按照方案1、2或3进行剖宫产麻醉诱导时，剖宫产麻醉采用以下方法进行：

吸入一氧化二氮和氧气（1:1或2:1）。胎儿娩出后，给予以下治疗：

芬太尼静脉注射 3-4 mcg/kg（0.2-0.3 mg），单剂量，然后 15-20 分钟后静脉注射 1.4 mcg/kg，单剂量

+

地西泮静脉注射 0.14-0.2 mg/kg（10-15 mg），按指示一次

±

氟哌利多静脉注射0.035-0.07mg/kg，单剂量。

如果按照方案4和5进行麻醉诱导，则剖宫产麻醉采用以下方法进行：

吸入一氧化二氮与氧气（1:1或2:1）。胎儿娩出后，给予以下药物：静脉注射芬太尼1.4-2 mcg/kg，一次，25-30分钟后静脉注射0.7-0.8 mcg/kg，一次。

+

地西泮静脉注射0.07-0.14mg/kg，单剂量。

对于初始有交感神经紧张和/或妊娠中毒症的孕妇，根据初始血压水平，在子宫切开阶段使用方案4或5，并额外使用氨甲环酸，如果手术具有创伤性并且可能伴有大量失血，则也包括在方案1-3中：

氨甲环酸静脉注射5-6mg/kg，一次。

在胎儿被取出之前，继续使用 1:1 比例的氧化二氮和氧气进行人工通气；使用氯化琥珀胆碱或给予短效非去极化肌肉松弛剂（米库氯铵）来维持肌肉松弛。

应避免过度换气，因为这会对子宫血流产生负面影响。胎儿娩出后，应使用抗生素（预防术中感染——需征得产科医生同意）。胎盘剥离后，应使用甲基麦角新碱（若无禁忌症）和/或换用催产素输注（需征得产科医生同意）：甲基麦角新碱静脉注射1毫升，一次；或催产素静脉注射5-10单位，一次，然后滴注5-10单位。

如果出现子宫低血压，则需额外使用钙制剂：

葡萄糖酸钙10%溶液，静脉注射5-10毫升，一次；氯化钙10%溶液，静脉注射5-10毫升，一次。

脐带钳夹后，继续以1:1或2:1比例的氧化亚氮和氧气进行人工通气，并换用NLA或镇痛药。给予芬太尼和等剂量的地西泮或咪达唑仑。

需要记住的是，地西泮具有肠肝循环，这会引发再次镇静，与活性代谢物的出现时间一致。在几个小时内，这种反弹现象不仅会导致再次镇静，还会导致呼吸衰竭。芬太尼在 15-20 分钟后再次给药，剂量为 -1.4 mcg/kg（0.1 mg），在手术结束前 30-40 分钟（子宫入腹腔前）停止给药。如有指征，可使用氟哌利多。对于初始交感神经紧张和/或妊娠中毒症的孕妇（参见算法），建议在麻醉方案中加入中枢 α-肾上腺素能激动剂（可乐定及其类似物 - 地塞米松等）和/或蛋白酶抑制剂（氨甲环酸）。剖宫产麻醉采用与上述相同的可乐定（方案4和5）。孕妇入手术室后立即给予可乐定（需全面评估血容量状态，必要时进行纠正；该药物在这种情况下仅具有降压作用，同时维持全身血流的自身调节）。

5分钟内评估血压、心率和意识水平，并根据心率数据确定并给予所需剂量的阿托品（甲氧碘化铵）。由于可乐定具有镇痛、镇静和植物神经稳定作用，人体对麻醉药、抗焦虑药、镇痛药、神经安定药和肌肉松弛药的敏感性增加，因此这些药物的剂量与标准剂量相比减少了三分之一。诱导使用氯胺酮或己烯醛。

胎儿娩出后，给予芬太尼和地西泮（或咪达唑仑）。根据手术创伤程度和持续时间，25-30分钟后再次给予芬太尼。

与标准麻醉相比，剖宫产手术在术中和术后血流动力学参数更稳定：意识恢复后，无疼痛、肌肉震颤、微循环障碍等。

剖宫产手术使用氨甲环酸的麻醉方法与上述相同。除上述方法外，还有另一种选择，即在引产前使用氨甲环酸 7-8 mg/kg，并在手术过程中每小时静脉滴注相同剂量。使用氨甲环酸可以减少麻醉性镇痛药、抗焦虑药和肌肉松弛药的剂量，从而降低副作用和并发症的发生率，并减少出血和失血量（减少 20-30%）。

对于有明显交感神经紧张和严重妊娠中毒症的孕妇，在剖宫产时若无禁忌症，则可采用联合麻醉（气管内和区域麻醉），其中镇痛和NVT主要以区域麻醉为主，其余部分为气管内麻醉，这统称为在亚成分和给药途径水平上达到平衡的多成分麻醉。