紧急剖腹产

在以下情况下进行紧急剖腹产：

1. 对母亲或孩子的生命造成直接威胁。
2. 母亲或胎儿的病理不会对生命造成直接威胁。
3. 需要及早分娩，且母亲或胎儿没有出现任何病症。
4. 在适合患者和产科医生的时间。

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紧急剖宫产术前准备

• 术前会进行快速检查，以确认过敏史、服用药物、既往麻醉情况以及整体健康状况。此外，还需要明确患者上次进餐或饮水的时间。
• 如果尚未建立静脉通路，请立即建立。立即补液 - 快速输注晶体液，如果血容量不足，则输注胶体液/血液。
• 术前用药：如果计划发生或可能发生骨关节炎，则口服0.3 M柠檬酸钠30毫升。如有时间，可静脉注射甲氧氯普胺10毫克或雷尼替丁50毫克。
• 仰卧位，略微向左倾斜——在右侧垫些东西，或将手术台倾斜。如果麻醉和手术开始后预计不会出现延误，可以立即采用此体位。如果出现延误，最好完全向左侧卧，因为这种体位对主动脉腔静脉的压迫最小。
• 患者一躺在手术台上就应开始预氧合。

紧急剖腹产：麻醉方法的选择

• 全身麻醉比任何其他麻醉都能更快地启动，但它与母亲可能出现更多危及生命的并发症以及胎儿抑郁的快速发展相关。需要快速明确麻醉选择因素包括：情况的紧急程度（咨询外科医生）、母亲的意愿（咨询患者）以及具体的禁忌症和手术困难（如上所述的简短病史、术前气道检查、体重指数、背部、凝血状态）。如果尝试区域麻醉，则必须在开始全身麻醉之前确定时间限制。
• 使用已放置的硬膜外导管的方法多种多样。

在某些情况下，提供充分分娩镇痛的硬膜外导管可能不足以确保手术无痛。一些医院在决定进行剖腹产后，会立即将一剂局部麻醉剂注入硬膜外导管，而其他医院则尽可能尝试进行脊柱剖腹产。下文将介绍一种替代的选择性方法。

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全身麻醉

• 正式的全身麻醉前预氧合是指通过紧密贴合的面罩吸入纯氧3分钟。额外的CPAP或几次深呼吸可以减少气道塌陷，改善通气/血流比，以及脱氮和PaO2。3分钟潮气量通气比4次VEP呼吸的预氧合更有效。
• 如果母亲出现血容量不足或血压过低的情况，建议使用氯胺酮或依托咪酯而不是硫喷妥钠进行麻醉。
• 若发生胎儿功能不全，分娩时维持100%FiO2，增加吸入麻醉药浓度以弥补N20的不足。

脊柱麻醉

• 在最紧急的情况下，可能需要进行“快速序列脊髓麻醉”。麻醉师了解脊髓穿刺的体位，但由于脐带脱垂或受压，有时必须避免坐位或侧卧。脊髓穿刺和局部麻醉后，患者需仰卧，体位向左侧倾斜。
• 额外给予脂溶性阿片类药物（25 微克芬太尼或 0.3 毫克二乙酰吗啡）可减轻一定程度的感觉阻滞带来的不适，但等待该药物到达不应成为延迟脊髓麻醉起效的理由。需要注意的是，安瓿瓶包装可能并非无菌。
• 如果在硬膜外麻醉后给予一定剂量的脊髓阻滞，会产生更高水平的阻滞。近期给予的浓缩局部麻醉药剂量（附加阻滞效应）越大（体积效应），这种效应就越强。同样，硬膜外麻醉后出现可能需要插管的危险高水平脊髓阻滞的情况也更常见（60分之一，而单纯脊髓阻滞后几千分之一），并且近期接受硬膜外麻醉后的风险被认为更高。在这种情况下，脊髓阻滞的剂量存在诸多争议：剂量过高会产生高阻滞，剂量过低会产生阻滞不足。

对于 2 级或 3 级紧急程度的情况，有时建议采用低剂量联合脊髓硬膜外麻醉。

在更紧急的情况下，一般意见是支持单次脊柱注射，并将局部麻醉剂量减少 20-40%。

快速序列脊柱麻醉

• 安排更多人员监测和插入静脉导管 - 在静脉导管到位并固定之前不要开始脊柱插入。
• 在尝试脊髓麻醉期间，必须对患者进行预先充氧。
• 非接触技术 - 仅戴手套；在无菌餐巾上涂抹氯己定；使用手套包装作为无菌表面。
• 如果时间允许，将 25 mcg 芬太尼添加到 2.5 ml 0.5% 重布比卡因中；如果芬太尼输送可能延迟，则将布比卡因增加到 3 ml。
• 不需要局部渗透。
• 脊椎穿刺只能尝试一次 - 只有在矫正保证成功的情况下才允许进行第二次。
• 如果阻滞水平>T10且下降时需要开始手术，请准备转为全身麻醉。并告知产妇。

硬膜外单阶段麻醉

• 所用局部麻醉药：利多卡因 2%、布比卡因 0.5%、它们的混合物 50:50、L-布比卡因 0.5%、罗哌卡因 0.75%。
• 可能的添加剂：
  • 肾上腺素 1:200,000（每 20 毫升局部麻醉溶液含 100 微克）
  • 碳酸氢钠8.4％（每20毫升利多卡因加2毫升或利多卡因与布比卡因的混合物，每20毫升布比卡因加0.2毫升）；
  • 芬太尼 100 微克
• 一些混合物已被证明可以加速效果，但应考虑到准备它们所需的时间。
• 如果出现一级紧急情况，请考虑在产房内开始麻醉。

紧急剖腹产需要您准备好以下物品：

• 用于快速输液的滴管；
• 血管加压药；
• 氧气供应和肺部通气的能力。

在紧急剖腹产过程中，医生应每15秒进行一次安全评估：

• 针头是否位于硬膜外腔内（即是否有漏气）？
• 脊髓穿刺是否失败 - 是否存在过度运动阻滞±复发性低血压？
• 该药物是静脉注射吗？
• 阻滞是否有效——是否需要频繁重复注射±局部麻醉药毒性症状？

如果有必要，可能需要每 2 分钟额外注射一次药物。

追加注射的标准总量为20毫升。如果堵塞物较高且较密，或女性体型较矮，则可减少至15毫升。

布比卡因 0.5%

• 注射 3 毫升（过滤导管死腔±1 毫升）；等待 30 秒；评估可能指示脊柱给药的阻滞变化（例如，S1 冷感、足背屈）。
• 再注射 2 毫升；等待 1 分钟，评估症状（奇怪的味道、耳鸣），这可能表明需要静脉注射。
• 输入其余部分。

利多卡因 2%

至于布比卡因，但是：

• 首先，注入 2 毫升（过滤导管的“死腔”±1 毫升）。
• 再添加 3 毫升。
• 输入其余部分。

在紧急剖腹产等手术过程中，医生必须陪伴产妇并保持沟通。监测血压和脉搏。做好高位阻滞的准备。注意：如果硬脑膜已穿刺或怀疑穿刺，产房内不得进行额外注射。

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