心包炎的症状

一些患者会出现炎症症状（急性心包炎），而另一些患者则主要以积液（心包积液）为特征。疾病的表现取决于炎症的严重程度以及心包积液的量和部位。

如果积液积累缓慢（例如，数月），即使大量积液也可能无症状。

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急性心包炎的症状

急性心包炎常引起胸痛和心包摩擦音，有时可出现呼吸困难。首发表现可能是心包填塞，伴有动脉低血压、休克或肺水肿。

由于心包和心肌的神经支配相似，心包性胸痛有时类似于心肌炎症或缺血引起的疼痛：心前区或胸骨后出现钝痛或锐痛，并可能放射至颈部、斜方肌（尤其是左侧）或肩部。疼痛程度从中度到重度不等。与缺血性胸痛不同，心包炎的疼痛通常因胸部运动、咳嗽和呼吸而加剧；坐起和前倾可缓解。患者可能出现呼吸急促和干咳。发热、寒战和乏力常见。15%至25%的特发性心包炎患者，症状会间歇性地持续数月或数年。

最重要的体征是伴随心脏收缩出现的心包摩擦音。然而，这种摩擦音通常不持续且短暂。它可能只在收缩期或（较少见）舒张期出现。大量心包积液可能会抑制心音，增加心脏浊音区面积，并改变心影的大小和形状。

如果怀疑急性心包炎，有时需要住院进行初步诊断。需要进行心电图和胸部X光检查。如果发现右心室压力升高、心包填塞或心脏轮廓扩张的征象，则需要进行超声心动图检查以发现积液和心腔异常充盈。血液检查可能发现白细胞增多和血沉加快，但这些数据并不具有特异性。

诊断基于典型的临床症状和心电图数据的变化。可能需要一系列心电图检查才能发现变化。

急性心包炎的心电图可能显示 ST 段和 T 波的变化（升高），通常在大多数导联中。

II 或 III 导联的 ST 段抬高，但随后恢复至基线水平。与心肌梗死不同，急性心包炎不会引起对应节段压低（aVR 导联除外），也不会产生异常 Q 波。PR 间期可能缩短。几天或更长时间后，除 aVR 导联外，波可能变平，然后转为负向。波倒置发生在节段恢复至基线水平后，这与急性缺血或心肌梗死的发现相区别。

由于心包炎的疼痛可能类似于急性心肌梗死和肺梗死的疼痛，如果病史和心电图结果不是典型的心包炎，则可能需要进行额外的检查（例如，血清心脏标志物的变化、肺部扫描）。

心包切开术后综合征和心肌梗死后综合征诊断困难。必须与近期心肌梗死、肺栓塞及术后心包感染相鉴别。术后2周至数月出现的疼痛、心包摩擦音和发热，以及对阿司匹林、非甾体抗炎药或糖皮质激素的快速反应，有助于诊断。

心包积液

心包积液通常无痛，但急性心包炎时可能出现疼痛综合征。心音通常低沉。可闻及心包摩擦音。大量积液时，有时可出现左肺基底节受压、呼吸减弱（左肩胛骨附近）和细小的气泡音（有时伴有捻发音）。动脉搏动、颈静脉搏动和血压正常，除非心包内压显著升高并导致填塞。

在心肌梗死后综合征中，心包积液可能伴有发热、心包摩擦音、积液、胸膜炎、胸腔积液和疼痛。该综合征通常在心肌梗死后10天至2个月内发生。症状通常较轻，但并非总是如此。有时，心肌梗死后心脏破裂，导致心包积血和心包填塞，通常发生在心肌梗死后1-10天，女性患者更易发生。

临床资料可作为初步诊断，但通常仅在胸部X光检查发现心脏轮廓扩大后才会怀疑该病变。心电图上QRS波群电压通常降低，约90%的患者仍保持窦性心律。积液量大或病程慢性时，心电图可能出现电交替（P波、QRS波群或T波的振幅在收缩期增高或降低）。电交替与心脏位置变化有关。超声心动图对检测心包积液具有高度的敏感性和特异性。

心电图正常、体液量较少（< 0.5 L）且无可疑病史或体格检查发现的患者，可通过系列检查和超声心动图检查进行观察。其他患者则需进一步评估以确定病因。

心包填塞

临床特征与心源性休克相似：心输出量减少、体循环动脉压降低、心动过速和呼吸困难。颈静脉明显扩张。严重的心包填塞几乎总是伴有吸气时收缩压下降超过10毫米汞柱（奇脉）。某些病例，吸气时脉搏可能消失。（然而，奇脉也可能出现在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺栓塞、右心室梗死和非心源性休克中。）如果积液量足够大，心音会变得低沉。

心电图上的低电压和电交替提示心脏压塞，但这些表现敏感性和特异性均不足。如果怀疑心脏压塞，应进行超声心动图检查，除非短暂的延迟会危及生命。在后者情况下，应立即进行心包穿刺术以进行诊断和治疗。超声心动图检查发现呼吸依赖性跨瓣血流和静脉血流发生变化，以及存在心包积液时右心腔受压或塌陷，可确诊。

如果怀疑有心包填塞，可进行右心导管检查（Swan-Ganz 心包填塞）。心包填塞时，心室压力在舒张早期下降消失。心房压力曲线的 x 段保留，但 y 段丢失。相反，在扩张型心肌病或肺动脉闭塞导致的严重心力衰竭中，左心室舒张压通常超过右心房压力，平均右心室压力为 4 mmHg 或更高。

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缩窄性心包炎的症状

除非发生缩窄性心包炎，否则纤维化或钙化很少引起症状。早期仅有的变化是心室、心房、肺静脉和体循环静脉压力升高。外周静脉充血的体征（如外周水肿、颈静脉扩张、肝肿大）可能伴有舒张早期杂音（心包喀喇音），通常在吸气时听诊最佳。此杂音是由于致密的心包突然限制了舒张期心室充盈所致。心室收缩功能（以射血分数衡量）通常保留。肺静脉压力长期升高会导致呼吸困难（尤其是在用力时）和端坐呼吸。可能出现明显的无力感。吸气时可检测到颈静脉紧张，静脉压升高（Kussmaul征）；该征随心包填塞而消失。奇脉很少被检测到，通常不如心包填塞明显。除非左心室出现严重压迫，否则肺部血液无法充满。