心包穿刺、心包穿刺术：技术、并发症

心脏外科是通过外科手术来调节心脏功能的医学领域。心脏外科手术种类繁多。其中一些手术创伤较大，主要用于急性疾病的治疗。此外，还有一些心脏手术，例如心包穿刺术，无需打开胸骨，直接进入心腔。这种微创手术既可用于治疗，也可用于诊断。尽管操作简单，但它甚至可以挽救生命。

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程序的適應症

心包穿刺术是一种从心包囊中抽取渗出液的手术。需要注意的是，心包腔内始终存在一定量的液体，但这是一种生理性现象，不会对心脏产生负面影响。如果积液量超过正常水平，就会出现问题。

仅在初步诊断确认心包腔内存在积液时，才可进行抽吸积液的手术。心包发生炎症（心包炎）时，可观察到大量渗出液，如果合并细菌感染，则可能为渗出性或化脓性。在心包积血等病变中，渗出液中含有大量血细胞，抽出的液体呈红色。

但心包炎并非自然发生。心包腔积液既可由心脏病理（例如心肌梗死）引起，也可由与心血管系统无关的疾病引起。这些疾病包括：肾衰竭、类风湿性关节炎、结核病、胶原病、尿毒症。医生有时会在自身免疫性疾病和肿瘤性疾病中观察到类似的情况。此外，心包腔内出现化脓性渗出液可能与患者体内存在细菌感染有关。

有些读者可能会有这样的疑问：既然心包积液是一种生理现象，那为什么要从心包中泵出液体呢？少量液体不会影响心脏功能，但如果液体量迅速增加，对心脏造成压力，心脏就难以维持正常功能，从而引发心包压塞。

心包填塞是一种心源性休克症状，当心包腔内的压力高于右心房血压（舒张期时高于心室血压）时就会发生。心脏受到压迫，无法提供足够的血流，导致明显的循环障碍。

如果心包积液进展缓慢，大量渗出液会逐渐积聚在心包囊内，再次引发心包压塞。在这种情况下，大量液体对心脏的过度压迫会导致血流急剧减少，需要立即干预才能挽救患者的生命。

在所有上述情况下，均需进行心包穿刺以预防（计划性）或治疗（紧急性）心包填塞。但该操作也具有很高的诊断价值，因此如果怀疑是心包炎，可以开具该操作以明确渗出液的性质。众所周知，心包炎有多种形式。

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製備

无论将液体从心包腔中抽出的手术看起来多么简单，都只能在对心脏进行认真的诊断检查后才能进行，包括：

• 心脏病专家进行的身体检查（研究患者的病史和症状、听取心音和杂音、敲击心脏边界、测量血压和脉搏）。
• 通过血液测试可以识别体内的炎症过程并确定血液凝固率。
• 进行心电图检查。如果心包积液紊乱，心电图上会出现一些变化：窦性心动过速的体征，R波高度的变化（提示心脏在心包囊内移位），以及由于电流通过心包或胸膜积液后电压降低而导致的低电压。
• 此外，还可以测量中心静脉压，当心包炎伴有大量积液时，中心静脉压会升高。
• 已安排胸部X光检查。X光片清晰显示心脏轮廓扩大、呈圆形，尾腔静脉扩张。
• 超声心动图检查。该检查在手术前一天进行，有助于明确积液异常的原因，例如是否存在恶性肿瘤或左心房壁破裂。

只有在确诊心包炎或发现心包腔内积聚渗出液后，才会开具紧急或计划性手术，从心包囊中收集液体，用于研究或减轻心脏负担。器械检查结果可帮助医生确定心包穿刺的预期位置，并确定具体的手术方法。

在体检和与主治医生沟通时，有必要告知医生您正在服用的所有药物，尤其是那些可能降低血液凝固性的药物（乙酰水杨酸和其他抗凝剂、一些抗炎药）。通常，医生会在手术前一周禁止服用此类药物。

如果有糖尿病，在进行心包穿刺之前需要咨询是否服用降糖药物。

说完了药物，现在我们来谈谈营养。手术需要在空腹状态下进行，所以必须提前限制食物甚至饮水的摄入，医生会在手术准备阶段提醒你这一点。

甚至在手术之前，医务人员就必须准备好手术过程中所需的所有必要药物：

• 用于治疗穿刺部位皮肤的消毒剂（碘酒、氯己定、酒精），
• 去除化脓性渗出液后，将抗生素注入心包腔（用于治疗化脓性心包炎），
• 局部注射麻醉用麻醉药（通常为1-2％利多卡因或0.5％奴佛卡因），
• 静脉注射镇静剂（芬太尼、咪达唑仑等）。

心包穿刺是在专门配备的房间（手术室、操作室）内进行的，该房间必须配备所有必要的仪器和材料：

• 一张特制的桌子，上面放着所有必要的药物、手术刀、手术线、用于麻醉和心包穿刺的带针头的注射器（一个 20 cc 的注射器，针头长 10-15 厘米，直径约 1.5 毫米）。
• 无菌洁净耗材：毛巾、餐巾、纱布块、手套、手术衣。
• 扩张器、无菌夹、引流管（如果液体量大，可以自然引流）、带接头的引流袋、大导管、J 形导丝。
• 用于监测患者状况的专用设备（心电图监测仪）。

办公室必须做好紧急复苏措施的准备，毕竟手术是在心脏上进行的，并发症总是有可能发生的。

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技術 心包穿刺

手术准备工作完成后，手术正式开始。患者需半仰卧于手术台上，即上身抬高30-35度。这是必要的，以便操作过程中积聚的液体能够进入心包腔下部。心包穿刺也可以坐姿进行，但不太方便。

如果病人明显紧张，医生会给他注射镇静剂，通常是通过静脉导管注射。事实上，手术是在局部麻醉下进行的，病人全程都保持清醒，这意味着他能够看到手术过程，并做出适当的反应。

接下来，用消毒剂对穿刺部位（左侧下胸部和肋骨）的皮肤进行消毒。用干净的布覆盖身体的其余部分。在针头插入部位（皮肤和皮下层）注射麻醉剂。

该手术有多种方法。它们的区别在于针头插入的位置以及针头到达心包壁的移动方式。例如，根据皮罗戈夫-卡拉瓦耶夫法，针头插入左侧第4肋间隙区域。心包穿刺点位于胸骨侧面2厘米处。

根据Delorme-Mignon方法，穿刺点应位于第5和第6肋骨之间的胸骨左缘，根据Shaposhnikov方法，心包穿刺点应位于第3和第4肋骨之间的胸骨右缘附近。

最常见的手术方法是拉瑞手术和马凡手术，因为它们创伤小。使用这些手术时，损伤胸膜、心脏、肺或胃的风险极小。

Larrey心包穿刺术是在左侧剑突附近皮肤处进行穿刺，此处与第7肋骨（剑突下部）的软骨相邻。首先，将穿刺针垂直于体表插入1.5-2厘米，然后突然改变方向，与患者卧位平面平行。2-4厘米后，针头抵住心包壁，穿刺时需用力。

接下来，您会感觉到针头在心包腔内移动（几乎没有阻力）。这意味着针头已穿透心包腔。将注射器推杆拉向身体方向，您就能看到液体进入推杆。10-20 cc 的注射器足以用于诊断性渗出液采集或抽出少量液体。

穿刺必须非常缓慢地进行。针头在体内移动时，每1-2毫米注入一次麻醉剂。当注射器针头到达心包腔时，再注入少量麻醉剂，然后开始抽吸（抽出渗出液）。

针头的运动通过连接的特殊电极进行监测。然而，医生更倾向于依靠自己的感觉和经验，因为针头穿过心包壁的过程不会被忽视。

如果感觉到注射器有节奏地抽搐，则可能是针头抵着心脏。在这种情况下，应将针头稍微向后拉，并将注射器压近胸骨。之后，即可平静地开始从心包中抽取积液。

如果怀疑为化脓性心包炎而进行心包穿刺治疗，则在抽出积液后，用不超过抽出的渗出液量的消毒剂处理心包腔，然后输入氧气和有效的抗生素。

在急诊阶段，当渗出液量大，危及患者生命时，可以进行心包穿刺。此时，一支注射器是不够的。将针头从体内拔出后，将导管留在针头内，将扩张器插入注射孔，并沿着导管插入一根带夹子的导管，导管上连接着引流系统。通过这种设计，液体随后从心包腔中排出。

手术结束时，导管会牢固地连接到患者体内并留置一段时间，在此期间，患者将在医生的监督下留在医疗机构中。如果使用注射器抽出液体，则在手术结束时，将针头从体内拔出后，短暂按压穿刺部位并用医用胶水密封。

马凡氏心包穿刺术的操作方法类似。只需将心包穿刺针斜插入剑突尖下方，并向胸骨后方向移动。当针抵住心包瓣叶时，将注射器轻轻拉离皮肤，刺破器官壁。

心包囊引流术的持续时间从20分钟到1小时不等。渗出液被一点一点地排出，使心脏有机会适应内外压力的变化。穿透深度很大程度上取决于患者的体质。对于瘦弱的人来说，这个数字在5-7厘米之间；对于超重的人来说，根据皮下脂肪层的厚度，它可以达到9-12厘米。

禁忌程序

尽管心包穿刺是一项严重且有一定危险性的手术，但任何年龄段的婴儿都可以进行。新生儿也不例外，因为如果没有其他方法可以恢复心包积液的婴儿的冠状动脉血流。

手术没有年龄限制。至于健康限制，也没有绝对的禁忌症。如果可能的话，如果凝血功能不良（凝血病）、中主动脉夹层、血小板计数低，应尽量避免进行此类手术。但是，如果存在严重循环系统疾病的风险，医生仍然会采用穿刺治疗。

除非疾病伴有大量积液或心包被分泌物快速充盈，否则不应进行心包穿刺。如果穿刺后发生心脏压塞的风险很高，也不应进行穿刺。

在某些情况下进行穿刺时需要特别小心。例如，化脓性心包炎、肿瘤性心包积液以及因胸部和心脏损伤或外伤引起的心包积血，均需非常小心地从心包腔中清除细菌性渗出物。手术期间、血小板减少症（由于血小板浓度低，凝血功能差，可能导致手术操作时出血）患者以及根据指征在手术前不久服用抗凝剂（稀释血液并减缓凝血的药物）的患者都可能出现并发症。

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手術後的後果

心包穿刺是一项心脏外科手术，与其他心脏手术一样，也存在一定风险。外科医生的不专业、对手术介入技术的不了解以及器械的无菌性暴露，不仅可能导致心脏功能受损，还可能影响肺、胸膜、肝脏和胃的功能。

由于所有操作均需使用锋利的针头，而针头在移动时可能会损伤附近的器官，因此外科医生不仅要小心谨慎，还要了解针头容易进入心包腔的路径。毕竟，手术几乎是在盲目情况下进行的。控制情况的唯一方法是使用心电图和超声设备进行监测。

医生不仅要严格遵循操作技巧，还要格外小心。如果强行穿过心包壁，可能会用力过猛，将针头刺入心包膜，造成损伤。这种情况绝对不能发生。通过注射器的颤动感觉到心脏搏动后，必须立即将针头拔回，略微倾斜地插入渗出液的腔内。

术前必须对心脏边界及其功能进行全面检查。穿刺应选择渗出液较多的部位；抽吸过程中，剩余的腔内液体将被抽吸至该部位。

谨慎选择心包穿刺方法至关重要。虽然在大多数情况下，Larrey穿刺法是首选，但在某些胸部畸形、肝脏肿大或包裹性心包炎的情况下，仍需考虑其他心包穿刺方法，以免针头损伤重要器官或渗出液清除不彻底等不良后果。

如果由经验丰富的外科医生按照所有要求进行手术，这种手术的唯一结果就是由于心包液压力的降低而导致心脏恢复正常，并有可能进一步有效治疗现有的病理。

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手術後的並發症

原则上，术后几天内可能出现的所有并发症都源于手术过程。例如，心肌或大冠状动脉损伤可能导致心脏骤停，需要复苏人员紧急干预，并在术后进行适当的治疗。

最常见的情况是，针头会损伤右心室，这可能导致心脏骤停，甚至室性心律失常。导管移动过程中也可能发生心律失常，这将反映在心脏监护仪上。在这种情况下，医生需要处理房性心律失常，需要立即稳定病情（例如，使用抗心律失常药物）。

锋利的针头如果操作不当，可能会损伤胸膜或肺部，从而引发气胸。此时，胸腔内可能会出现积液，需要在该区域采取相同的引流措施（抽出液体）。

有时，抽出的液体呈红色。这可能是心包积血的渗出液，也可能是针头损伤心外膜血管而导致的血液。尽快确定抽出的液体的性质至关重要。如果血管损伤，渗出液中的血液即使置于干净的容器中仍会迅速凝固，而出血性渗出液在心包腔内就已经失去凝固能力。

其他重要器官也可能被针刺伤：肝脏、胃和一些其他腹部器官，这是一种非常危险的并发症，可能导致内出血或腹膜炎，需要采取紧急措施来挽救患者的生命。

也许不是那么危险，但心包穿刺手术后仍会出现令人不快的后果，即伤口感染或感染进入心包囊，导致体内炎症过程的发展，有时甚至会引起血液中毒。

如果严格遵守穿刺治疗（或诊断）方法，进行所有必要的诊断测试，自信而谨慎地操作，不匆忙、不慌乱、不突然动作，并在操作过程中遵守绝对无菌的要求，则可以避免可能出现的并发症。

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手術後小心

即使手术乍看起来似乎很成功，也不能排除存在潜在损伤的可能性，这些损伤日后会给患者和手术医生带来巨大的麻烦。为了排除此类情况，并在必要时及时为患者提供紧急救助，术后必须进行X光检查。

手术后，患者可能需要在医疗机构待几天甚至几周。如果是诊断性手术，且没有并发症，患者可能第二天就能出院。

如果出现并发症，以及术后仍需放置导管引流液体，患者只有在病情稳定、无需引流后才能出院。即使在这种情况下，经验丰富的医生也会选择进行心电图、CT扫描或核磁共振成像检查，以确保安全。断层扫描也有助于发现心包壁上的肿瘤并评估其壁的厚度。

心包穿刺后恢复期间，患者在主治医生和初级医务人员的监督下，定期测量脉搏、血压，并监测患者的呼吸特征，以便及时发现使用 X 射线无法检测到的可能偏差。

即使患者出院后，在主治医生的坚持下，也必须采取一定的预防措施，以预防并发症。这些措施包括调整饮食和营养方案、戒除不良习惯，以及培养理性应对压力的能力。

如果出于治疗目的进行心包穿刺，患者可以留在诊所直至完成所有治疗程序，而所有治疗程序只能在医院进行。出于诊断目的进行微创手术可以为医生提供进一步治疗的方向，根据诊断结果和患者病情，治疗可以在医院或家中进行。