心包缝合

心包缝合术是指缝合撕裂或损伤的心包边缘的外科手术。通常在心包腔外伤或破裂的情况下需要进行此项手术。心包缝合术的适应症是心脏周围心包膜的解剖完整性受到破坏。这是最严重的疾病之一，患者应尽快接受治疗。患者应尽快送往创伤或外科病房进行进一步的缝合手术，否则后果不堪设想。

破裂的主要原因是心包外伤。也可能由肌肉组织营养障碍引起，例如缺血、梗塞、周围组织坏死。组织机械性破裂后，会发生组织损伤和坏死。这是发病机制中的主要环节。心包破裂通常是梗塞的结果。心脏病发作后，破裂很常见。同时，破裂可能直接发生在发作期间，也可能在发作后立即发生，甚至在发作一段时间后发生（所谓的延迟性破裂）。因此，即使病情已恢复正常，梗塞后患者也应在专科医生的监督下至少住院一周。

在营养不良性疾病发展过程中，心包壁的损耗也可能导致心包缝合。这种情况是由于某些物质的缺乏导致营养过程受到干扰而发生的。在极少数情况下，心包破裂可能是近期感染和炎症转移的结果。

目前，缝合前是否需要穿刺的问题十分尖锐。众所周知，破裂通常是在急性心包填塞的背景下发生的，此时心包腔内会积聚大量液体。因此，专家们对此意见不一。一些人认为，在开始缝合之前，最好先进行穿刺并抽出积液。另一些人则认为，无需预先引流或穿刺即可进行缝合。实践表明，选择治疗方案的决定性因素并非腔内是否形成渗出液，而是渗出液的积聚速度。因此，如果积液迅速积聚（至少 300-400 毫升），几乎会立即导致死亡。因此，在这种情况下，首先需要抽出积液，然后再缝合心包本身，这是理所当然的。如果液体积聚缓慢，例如心包、心房的刺伤，则不会形成尖锐的填塞。因此，在这种情况下，无需先引流腔体即可进行缝合。还应注意，如果止血不稳定且出现填塞，建议先引流心包腔。如果外科医生不常进行此操作，并且不确定自己能否准确无误地完成缝合，则可以在未进行腔体引流的情况下进行心包缝合。时间的浪费可能会造成巨大的损失，甚至可能导致患者死亡。还应考虑到穿刺是在局部麻醉下进行的，这将对后续缝合产生负面影响。如果患者存在血压和凝血功能问题，也不建议进行穿刺。心包内可能形成血凝块，并在穿刺过程中堵塞针头。在心包腔内寻找没有血凝块的液态血液可能会很危险，因为它可能导致心包的医源性损伤。

心包缝合的操作流程大致如下：首先，打开心囊，然后缝合心包伤口边缘。打开心囊后，医生立即使用伤口扩张器，以便轻松操作伤口边缘。从胸腔中抽吸血液和其他液体也很重要。为此，会使用电动吸痰器。在大多数情况下，血液稍后会用于回输。如果出现紫绀（如果组织呈现蓝色），则必须谨慎操作，因为在这种状态下，组织营养会受到干扰，从而导致缺氧和高碳酸血症。因此，组织很容易受损。在进行心脏损伤时，外科医生及其团队必须极其谨慎地进行所有操作，因为损伤膈神经主干的风险很高。有时，会使用特殊的交叉固定器来保护神经。手术中经常会遇到心包腔内形成血栓的情况。在这种情况下，必须将其移除，并检查是否存在其他异物或血液残留。还应考虑到，移除血栓或异物时可能会出现剧烈出血，因此必须止血，并应提前做好准备。还值得注意的是，缝合过程中有些异物无法移除。例如，固定在心包内的小刀碎片、子弹等不应移除，因为它们不会造成伤害。此外，即使移除它们，也可能导致严重出血。游离于心包内部的小异物可能需要延迟移除。大多数情况下会使用人工循环。为了止血，通常使用诸如静脉钳夹之类的技术。然而，这种技术需要通过横向胸骨切开术来扩大入路。有时需要进行右开胸手术。心肌缝合还有另一种单独的技术。在这种情况下，使用特殊的垫子。其中一根缝线垂直放置在冠状动脉附近。缝合伤口时，使用打结缝线。使用U形缝线。缝合使用3/0不可吸收合成缝线。使用圆形无损伤针进行缝合。在这种情况下，穿刺深度距离伤口边缘约0.6-0.8厘米。缝合心包，使其完全闭合。结扎线拧紧，直到渗血完全停止。同时，不允许剪断缝线。缝合后，通常不会剪断线，而是用作固定器。在下一次注射和穿刺时，将这些缝线拉起。应使用细缝合材料。建议使用瘢痕缝合线。最后将鲁尔夹放置在受伤的耳朵上，并将不可吸收的缝线直接放置在耳朵下方。

在更严重的情况下，使用贝克技术，将心包边缘缝合到大胸肌（横膈膜）上。在该过程中，不使用合成材料，因为化脓性炎症甚至败血症的风险显著增加。此外，在这种情况下，还有发生心律失常性出血的风险。因此，出血会导致致命的后果，因为无法止血。还应该考虑到，有时会使用绕过冠状动脉的缝合技术。这大大降低了发生肺不张的风险。在这种情况下，左支气管的通畅性会受到严重干扰。存在肺落入伤口的风险，因此无法进行手术。需要足够的麻醉水平，并且还需要仔细监测血流动力学。如果缝合心包后表面的伤口，操作时必须小心、用力，避免心脏外翻。这是因为心脏外翻可能导致致命的并发症——心搏停止。在这种情况下，如果出现并发症，必须尽快完成缝合并进行直接心脏按摩。必要时，可进行心脏除颤。如果存在先前的出血史，则致命风险会增加。

值得注意的是，手术方法的选择取决于病理过程的类型。手术选择由外科医生做出，通常在手术过程中直接进行，因为病变程度和并发症风险在很大程度上只能在手术过程中才能区分和发现。根据病理过程的严重程度，破裂可分为三种类型。

第一类破裂的特征是肌肉层坏死，发生在24小时内。在这种情况下，必须在手术中切除坏死区域。这是心肌梗死最早的并发症之一，常见于患有明显营养不良症、心肌广泛病变的患者。手术操作应在出现首个临床症状后的3-6小时内进行。

第二种类型的破裂是指心包解剖完整性受损，病理过程逐渐加重。在这种情况下，需要紧急手术。对于外伤，应在最初24小时内立即进行手术，因为将来可能会发生坏死并导致死亡。如果破裂是心肌梗死或其他风湿性和炎症性疾病的并发症，则需要进行治疗。在这种情况下，可以进行治疗，但应在出现首发症状后7天内开始。如果出现破裂的最初迹象，应立即开始治疗。

第三类是伴有主动脉病变的破裂。这种情况最为危险，几乎没有治愈的希望。这种情况绝对致命。在这种情况下，手术是可能的（理论上），但实际上，由于手术时间不足，手术根本无法进行。致命后果会更快发生。

但值得注意的是，无论病情属于哪种类型，都需要紧急缝合心包。在这种情况下，必须尽快采取行动，否则将没有时间制定治疗方案。

心包开窗术

心包开窗术是指缝合心包及其破裂处的复杂手术。该手术技术广泛应用于治疗心脏和大血管的创伤。该手术的适应症包括：渗出液形成、危及生命的疾病、心包填塞、积液、心包腔内有空气。心包开窗术的主要适应症之一是化脓性渗出液形成。心包开窗术用于治疗伴有全身循环系统疾病、出血和坏死过程的疾病。

如果发生心脏压塞，也需要进行心包开窗术。心包压塞是一种病理状态，伴有心包腔内液体含量增加。