血液过滤

血液滤过技术基于血液滤过器中高通透性膜的使用，该滤过器通过改进的血液透析管路连接到动脉和静脉。动静脉压力梯度使得血液无需泵即可沿体外循环循环流动。缓慢连续超滤和液体回输是维持重症监护病房患者体液平衡的主要方法。连续动静脉血液滤过仅基于对流。血液净化是通过超滤和补充过滤过程中丢失的液体来实现的，这与“经典”血液透析中使用的扩散技术不同。自20世纪80年代以来，该技术已在重症监护病房中定期用于病情危重、无法使用其他类型RRT的患者。值得注意的是，即使没有配备血液透析设备和器械的诊所，该技术的应用也使得急性肾衰竭患者也能接受RRT。连续动静脉血液滤过的绝对优势在于它不会对循环系统产生负面影响，并且能够充分控制体液平衡。此外，对于少尿症患者，可以进行强化治疗，包括输液输血和药物治疗、肠外营养和肠内营养。然而，该方法在多器官衰竭综合征患者中存在一定的局限性。借助该方法，其最高效率可达每日14-18升超滤液。因此，每日尿素清除量不能超过18升。考虑到大多数多器官衰竭综合征患者处于明显的分解代谢亢进状态，这种尿素清除率会导致尿素水平控制不足，自然也会导致治疗不充分。

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作用机制

在血液通过血液滤器进行灌注的过程中，多种自由循环的毒物及其代谢物（分子量高达前白蛋白）会随滤液被清除。滤液的成分与肾脏产生的原尿液相当。清除的毒物量取决于血管床中液体的置换量。解毒强度与滤过率和代谢物通过特定半透膜的筛分系数成正比。液体置换量和操作持续时间取决于患者的临床和生物学参数。

渗透活性物质在液流中顺利通过膜，维持血液和基底细胞癌（BCC）的初始渗透压。等渗脱水是预防细胞内水合过多和脑水肿（平衡紊乱综合征）的基础。

该通路的一个重要缺点是体外循环血流速不稳定，这是由于低血压时动静脉梯度降低所致，这种情况经常发生在重症监护病房的患者身上，或者循环回路和过滤器中发生血栓形成。这些并发症经常在连续动静脉血液滤过中观察到，因为其高速度会导致血细胞比容水平、血液粘度和过滤器本身血容量中高蛋白血症显著增加，而当体外循环血流减慢时，过滤器本身就会形成血栓。该方法的这些缺点常常是停止对患者极为必要的治疗的原因，从而降低了整体治疗效果。所有这些都严重限制了动静脉血液滤过在重症监护病房的应用，也限制了连续替代RRT的新技术手段和方法的开发。

随着新一代双腔导管和灌注模块在临床实践中的应用，静脉-静脉血液滤过和静脉-静脉血液透析滤过已得到广泛应用，并被认为是重症监护病房透析治疗的“金标准”。在这些治疗中，灌注模块用于沿体外循环提供血流。通过对流、超滤和扩散，该方法的有效性显著提高。血流速度不超过200毫升/分钟，透析液以与血流方向相同的速度逆流输送，可以在手术过程中维持较高的尿素清除率（最高可达100毫升/分钟）。

与“经典”血液透析相比，持续性静脉-静脉血液透析滤过（VVHH）能够提供完全的血流动力学稳定性，不受限制地控制液体平衡，提供充足的营养支持，控制溶解物质的浓度，并纠正或预防电解质失衡。Claudio Ronco于2000年发表的一项随机对照试验结果表明，通过持续性治疗方法增加血液滤过量可改善急性肾衰竭和脓毒症患者的生存率。增加超滤量的潜在益处与持续性RRT对脓毒症体液介质的积极作用有关，这些介质吸附在滤膜上或通过对流直接清除。这项研究证明了增加急性肾衰竭和脓毒症患者血液滤过“剂量”的有效性。

因此，该技术如今已成为一种有效的肾功能人工支持形式，并且在多器官衰竭和脓毒症的复杂强化治疗中具有血液净化的“肾外”适应症。

使用合成的、生物相容性的高渗透性膜，可以通过对流作用提高平均分子量物质（主要是细胞因子，其中许多可溶于水）的清除率。因此，可以使用体外血液净化技术降低这些物质在血液中的浓度。由于许多促炎和抗炎介质被归类为具有“平均”分子量的物质，因此人们一直在研究对流方法（血液滤过和血液透析滤过）清除这些物质的有效性。近年来的实验和临床研究结果表明，现代体外解毒方法只能清除有限数量的“中等”分子，例如细胞因子、补体成分等。当然，对流传质机制在这方面比扩散传质机制更有效，但在对急性肾衰竭患者进行持续治疗时，通常使用高达2升/小时的“肾剂量”血液滤过速率。此剂量足以实施充分的 RRT，并具有最低限度的、临床上不显著的清除炎症介质的能力。另一方面，已证明炎症介质在血液滤器膜上的吸附非常显著，尤其是在体外血液净化的早期阶段（手术开始后的最初 2-3 小时）。循环细胞因子和补体成分在过滤器的多孔膜上的吸附会导致其在血浆中的浓度暂时降低，这具有重要的生物学和临床意义。遗憾的是，血液滤器膜并非设计用于吸附，随着孔隙饱和，其去除细胞因子的有效性会迅速下降。

因此，血液滤过的“肾剂量”（高达2升/小时）足以在急性肾衰竭治疗中替代肾功能，但不足以改变多器官衰竭综合征和脓毒症中的炎症介质水平。因此，除非合并严重肾功能不全，否则不建议在脓毒症患者中使用持续性血液滤过。

高容量血液滤过

研究数据显示，对于多器官衰竭和脓毒症患者，使用高容量静脉-静脉血液滤过的优势显而易见。临床研究表明，高容量静脉-静脉血液滤过可降低脓毒症患者的死亡率，并在减少血管加压药和肾上腺素能药物需求的背景下改善血流动力学参数。研究数据显示，将血液滤过剂量提高至常规“肾脏剂量”以上，对多器官衰竭综合征患者的生存率有积极作用。

该方法的超滤速度可达每小时6升或更高，每日超滤量为60-80升。高容量静脉-静脉血液滤过仅在白天（6-8小时）使用，该技术被称为脉动式。这是因为需要较高的血流速、精确计算超滤量以及增加对置换液的需求。

高容量静脉-静脉血液滤过在脓毒症综合治疗中发挥积极作用的原因：

• 通过过滤未结合的细胞因子部分来缩短脓毒症的促炎阶段，从而减少对器官和组织的相关损害。
• 降低导致人类休克状态的血液成分的浓度和消除（内皮素-1，导致脓毒症早期肺动脉高压的发展；内源性大麻素导致血管麻痹；心肌抑制因子参与脓毒症急性心力衰竭的发病机制）。
• 降低血浆中纤溶酶原激活抑制剂 (PAM) 的浓度，从而减轻弥漫性血管内凝血。已知脓毒症患者 PAI-I 因子水平与 APACHE II 评分高以及死亡率显著相关。
• 减少脓毒症后的免疫麻痹表现，降低发生继发感染的风险。
• 抑制巨噬细胞和中性粒细胞的凋亡。

因此，高容量静脉-静脉血液滤过是一种体外解毒方法，可显著降低大多数炎症介质的血浆浓度，从而能够“控制”全身炎症反应。然而，用于治疗急性肾衰竭的血液滤过过滤器和膜，由于其孔径和筛分系数，不太可能对脓毒症的体外治疗具有重要意义。