血栓性微血管病 - 治疗

血栓性微血管病的治疗包括使用新鲜冷冻血浆，其目的是预防或限制血管内血栓形成和组织损伤，以及旨在消除或减轻主要临床表现严重程度的支持疗法。然而，在溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜中，这些治疗类型的比例有所不同。

典型溶血尿毒症综合征的治疗

腹泻后溶血性尿毒症综合征的治疗基础是支持疗法：纠正水电解质紊乱、贫血、肾功能衰竭。对于儿童出血性结肠炎严重症状，需要进行肠外营养。

水平衡控制

低血容量时，需要通过静脉注射胶体和晶体溶液补充基底细胞癌（BCC）。在无尿情况下，大量输注液体需谨慎，因为高水合风险较高，因此需要及时治疗肾小球肾炎。在少尿情况下，静脉注射晶体液并联合大剂量呋塞米在某些情况下有助于避免肾小球肾炎。

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纠正贫血

输注红细胞是治疗贫血的指征。必须将血细胞比容维持在33-35%的水平，尤其是在中枢神经系统受损的情况下。

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急性肾衰竭的治疗

血液透析或腹膜透析用于治疗急性肾衰竭。

透析结合纠正贫血和水电解质紊乱对降低疾病急性期的死亡率起着根本性的作用。

为了预防或限制溶血性尿毒症综合征腹泻中的微血管病过程，由于自发恢复率高且疗效未经证实，因此不宜采用新鲜冷冻血浆进行特异性治疗。

在治疗典型的溶血性尿毒症综合征时，抗生素是禁忌的，因为抗生素会导致微生物死亡，从而导致大量毒素进入血液，加重微血管病变；此外，止泻药也会抑制肠道蠕动。血小板浓缩液的使用也需谨慎，因为新鲜血小板进入血液可能会增加血管内血栓的形成。

为了结合肠道中的志贺毒素，有人提出口服基于合成树脂的吸附剂，但这些方法仍在研究中。

非典型溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜的治疗

血栓性血小板减少性紫癜和非典型溶血性尿毒症综合征（包括继发性血栓性微血管病）的治疗基础是新鲜冷冻血浆。新鲜冷冻血浆的治疗方式有两种：输注和血浆置换。治疗的目标是通过引入血浆中对超大血管性血友病因子多聚体、抗凝剂和纤溶系统成分具有蛋白水解活性的天然成分来阻止血管内血栓形成。在血浆置换过程中，除了补充这些因子的不足外，还可以机械性地去除支持微血管病变过程的介质和血管性血友病因子多聚体。与输注新鲜冷冻血浆相比，血浆置换的效率更高，这被认为与在操作过程中引入大量血浆的可能性有关，并且不存在过度水合的风险。在这方面，无尿症、中枢神经系统和心脏严重损害并出现循环衰竭是血浆置换的绝对适应症。

新鲜冰冻血浆 (FFP) 输注治疗时，第一天血浆剂量为 30-40 mg/kg 体重，之后每日剂量为 10-20 mg/kg。因此，该输注方案允许每日输注约 1 升血浆。对 TMA 患者进行血浆置换时，每次应取出 1 体积血浆（40 ml/kg 体重），并用足量的新鲜冰冻血浆替换。用白蛋白和晶体液替换取出的血浆无效。血浆置换的频率和总治疗时长尚无明确规定，但建议在第一周内每日进行血浆置换，之后每隔一天进行一次。可以通过增加血浆置换量来强化新鲜冰冻血浆的治疗效果。对于对新鲜冰冻血浆治疗无效的血栓性微血管病患者，首选血浆置换方法，每日两次，每次更换 1 体积血浆，以缩短所输血浆的循环时间。新鲜冷冻血浆治疗应持续至病情缓解，以血小板减少症消失和溶血停止为标志。因此，新鲜冷冻血浆治疗期间应每日监测血小板计数和LDH水平。若上述指标稳定恢复正常并持续数日，即可停止血浆治疗。新鲜冷冻血浆疗法对70%-90%的血栓性微血管病患者有效，具体取决于其类型。

抗凝剂（肝素）在血栓性微血管病中的应用尚未得到证实。此外，在HUS/TTP患者中使用抗凝剂存在较高的出血并发症风险。

抗血小板药物单药治疗在疾病急性期无效，且存在出血风险。在恢复期，当患者出现血小板增多倾向时，可能建议使用抗血小板药物，这可能伴有血小板聚集增加，从而增加病情恶化的风险。前列环素类药物旨在减轻内皮功能障碍，其有效性尚未得到证实。

对于药物引起的继发性血栓性微血管病，必须停用相应的药物。自身免疫性疾病中血栓性微血管病的发展需要积极治疗潜在病因，主要是处方或强化免疫抑制疗法，在此基础上进行新鲜冷冻血浆治疗。当这些药物作为单一疗法使用时，经典型溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜的糖皮质激素治疗无效，而当它们与新鲜冷冻血浆联合使用时，很难评估其有效性，因此，对于这些类型的血栓性微血管病，泼尼松龙是不合适的。细胞生长抑制药物不适用于经典型血栓性微血管病。目前仅有关于长春新碱治疗血栓性血小板减少性紫癜有效性的个别描述。近年来，人们尝试通过静脉注射 IgG 来治疗血栓性血小板减少性紫癜，但这种疗法的有效性尚未得到证实。

对于慢性复发性血栓性微血管病，建议进行脾切除术，这被认为可以预防该疾病的未来复发。

对于HUS/TTP患者的动脉高血压治疗，首选药物是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。然而，对于恶性、难治性动脉高血压或伴有高血压脑病的患者，需要进行双侧肾切除术。

肾脏移植

溶血性尿毒症综合征/血小板减少性紫癜 (HUS/TTP) 患者肾移植成功。然而，这些患者移植肾中复发血栓性微血管病的风险较高，而使用环孢素 A 会进一步增加复发风险。因此，建议避免向溶血性尿毒症综合征/血小板减少性紫癜 (HUS/TTP) 患者开具山地明 (Sandimmune)。