斜视 - 手术

斜视手术的目标是矫正眼外肌，并在可能的情况下恢复双眼视力。然而，治疗儿童斜视的第一步是矫正任何严重的屈光不正和/或弱视。

一旦双眼达到最佳视觉功能，任何残留的斜视都必须通过手术矫正。斜视的手术主要有三种：减弱斜视（减少牵引力）；加强斜视（增加牵引力）；改变肌肉活动方向。

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斜视：削弱肌肉功能的手术

削弱肌肉作用的手术有3种：肌肉萎缩术、肌切除术、后固定缝合术。

经济衰退

这是通过将肌肉止点向后移至肌肉起点来削弱肌肉的方法。除上斜肌外，任何肌肉均可进行后移。

腹直肌后退

• 暴露肌肉后，在肌腱宽度的外侧四分之一处放置两根可吸收缝线；
• 从巩膜上切下肌腱，用卡尺测量退缩的大小并在巩膜上做标记；
• 将残端缝合至原附着部位后方的巩膜上。

下斜肌萎缩

• 通过颞下弓形切口暴露肌腹；
• 在肌肉附着点附近放置一至两根可吸收缝线；
• 切断肌肉，将残端缝合于距颞缘2mm的巩膜上（下直肌附着处）。

斜视：肌切除术

该手术是在肌肉附着处切断但不重新连接。该技术最常用于缓解下斜肌功能亢进。对于高度收缩的腹直肌，这种干预很少进行。

斜视：后固定缝合手术

这项干预措施（Faden手术）的原理是在不改变肌腱止点的情况下，减弱肌肉在其作用方向上的力量。Faden手术可用于治疗上直肌（VDD），也可用于减弱水平直肌的力量。矫正上直肌时，通常先将上直肌后移。然后用不可吸收线将肌腹缝合至巩膜，缝合处位于肌腱止点后方12毫米处。

斜视：增强肌肉功能的手术

• 切除肌肉可增加其有效牵引力。该手术仅适用于腹直肌，包括以下干预措施：
  • a) 暴露肌肉后，将两根可吸收缝线穿过肌肉，缝线位于肌肉附着部位后面的标记点处；
  • b) 切除缝合线前方的肌肉部分，并将残端缝合至原附着处；
• 肌肉或肌腱褶皱的形成通常用于增强第四对脑神经先天性轻瘫的上斜肌的作用。
• 重新定位（将肌肉缝合到更靠近角膜缘的位置）可能会在之前的直肌衰退之后提供更大的作用。

麻痹性斜视的治疗

外直肌麻痹

第六对脑神经麻痹的手术干预应仅在未出现自发改善的情况下进行，且最早在6个月后才能判断。改善外展功能的主要干预措施有两种：

胡梅尔斯海姆行动

• 内直肌萎缩；
• 将上、下直肌的外半部切断，缝合于麻痹性外直肌的上、下缘。

由于该手术中三块肌肉均与眼球分离，术后存在眼前节缺血的风险。为了避免这种并发症，可以通过CI肉毒杆菌毒素化学去神经支配来替代内直肌的退缩。

Jensen 手术可改善外展功能，并与后退手术或向外直肌注射 CI 肉毒杆菌毒素相结合。

• 上直肌、外直肌和下直肌沿长度方向分开；
• 使用不可吸收缝线，将上直肌外半部固定于外直肌上半部，将外直肌下半部固定于下直肌外半部。

上斜肌麻痹

对于无法通过棱镜矫正的强迫头位和复视情况，需要进行手术干预。

1. 先天性上斜视，原发位置角度较大。在这种情况下，需要进行上斜肌折叠术。
2. 获得性
   • 轻微上斜视可通过同侧下斜肌的减弱来矫正；
   • 中度和大度后天性上斜视可通过同侧下斜肌无力，同时伴有同侧上直肌无力和/或对侧上直肌无力来矫正。需要注意的是，同一眼的下斜肌和上直肌无力可能导致眼高过高；
   • 无上斜视的外旋斜视可通过 Harada-Ito 手术矫正，该手术包括上斜肌腱外半部分的劈开和前外侧转位。

斜视：可调节缝线

适应症

在某些情况下，使用可调节缝线可获得最佳手术效果。特殊适应症包括需要正确眼位，以及传统干预措施效果难以预测的情况。例如，内分泌性肌病导致的后天性垂直偏差，或眶底骨折嵌塞造成的后果。其他相关适应症包括第六对脑神经麻痹、成人外斜视以及反复手术导致周围组织瘢痕形成，这些情况的手术效果可能难以预测。主要禁忌症是患者年龄较小或术后无法调整缝线。

第一阶段

1. 暴露肌肉，进行缝合，将肌腱与巩膜分离（如直肌萎缩）。
2. 线的两端在连接点处紧密穿过树桩。
3. 将第二根缝合线打结并紧紧拉在前部的肌肉缝合线周围，以将其固定在残端。
4. 将接缝的一端剪掉，并将两端绑在一起形成一个环。
5. 结膜保持开放。

术后调节

1. 评估眼睛的位置。
2. 如果眼睛的位置令人满意，就将肌肉缝合线打结，并将线的长端缩短。
3. 如果需要更大程度的退缩，则将结沿着肌肉缝合线向前拉，以进一步放松退缩的肌肉，然后向后推。
4. 如果需要较少的萎缩，则将肌肉缝合线向前拉，并将结拉向与肌肉残端相反的方向。
5. 缝合结膜。

类似的技术也用于切除直肌。

斜视：用CI肉毒杆菌毒素进行化学去神经支配

除了前述的眼外肌移位术外，还可以单独或联合造成眼外肌暂时性麻痹。化学去神经支配术的主要适应症包括：

• 为了确定第六对脑神经麻痹时外直肌的功能，即内直肌挛缩影响外展时，在肌电图监测下，将小剂量CI毒素肉毒杆菌注射到功能亢进的拮抗肌（内直肌）肌腹。肌肉暂时麻痹会导致其松弛，从而平衡眼球水平肌的活动，从而评估外直肌的功能。
• 确定术后复视风险并评估双眼视力恢复的可能性。例如，对于一位患有左眼发散性斜视且双眼视力均较高的成年患者，向其左眼外直肌注射CI肉毒杆菌毒素，将导致双眼视力恢复或会聚。

然而，在斜视眼前放置矫正棱镜通常是评估术后复视风险更简单、更准确的方法。如果其中一种方法提示患者可能存在复视，可以告知患者。然而，这种复视通常会自行消失。