小梁切除术和青光眼治疗

造瘘手术——小梁切除术是青光眼患者最常用于降低眼压的手术。小梁切除术可以降低眼压，因为手术过程中，眼球内部与结膜下腔之间会形成一个瘘管，并形成一个滤过垫。

凯恩斯于 1968 年报告了首次手术。许多现有技术使得创建和维护过滤垫的功能状态成为可能，从而避免了并发症。

小梁切除术描述

目前，各种类型的区域麻醉均可使用（球后、球周或Tenon囊下注射麻醉药）。局部麻醉可以使用2%利多卡因凝胶，0.1毫升1%利多卡因溶液前房注射，0.5毫升1%利多卡因溶液结膜下注射，从颞上象限开始，使结膜嵴在上直肌上形成。

小梁切除术最好在上角膜缘进行，因为低位滤过垫会增加感染并发症的风险。可以使用上直牵引缝线（4-0 或 5-0 黑丝线）或角膜牵引缝线（7-0 或 8-0 黑丝线或 Vicryl 线，使用无损伤针）将眼球向下旋转。

使用 Wescott 剪刀和无齿解剖钳制作从基底到角膜缘或穹窿的结膜瓣。如果角膜缘已有既往手术的瘢痕，则首选穹窿基部结膜瓣；这种结膜瓣更容易伴有囊性垫。制作从基底到角膜缘的结膜瓣时，结膜切口位于角膜缘后方 8 至 10 毫米。结膜和 Tenon 囊的切口应延长约 8 至 12 毫米。然后将结膜瓣向前移动以暴露角巩膜沟。制作从基底到穹窿的结膜瓣时，分离结膜和 Tenon 囊。约 2 点钟方向（6 至 8 毫米）的角膜缘周膜切开术即可。后方进行钝性分离。

巩膜瓣应完全覆盖巩膜内形成的瘘管，以阻止液体流出。液体将围绕巩膜瓣流动。

巩膜瓣的形状和大小变化不太可能对手术结果产生太大影响。瓣厚度应为巩膜厚度的二分之一至三分之二。务必将瓣向前切开（约1毫米角膜），以确保瘘管延伸至巩膜突和睫状体。在打开眼球之前，使用30号或27号针头或尖头刀片进行角膜穿刺。然后从角巩膜交界处切除一块组织。

首先，用锋利的刀片或手术刀从透明角膜开始，向后延伸约1-1.5毫米，做两个放射状切口。切口间距约2毫米。用Vannas刀片或剪刀连接切口，从而分离出一个矩形组织瓣。另一种方法是做前角膜切口，切口平行于角膜缘，垂直于眼轴，以便进入前房。使用Kelly或Gass穿孔器切除组织。

进行虹膜切除术时，应小心避免损伤虹膜根部和睫状体，并避免出血。首先用两根10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣（如果是矩形瓣）或一根缝合线（如果是三角形瓣）。

滑结用于使巩膜瓣紧密闭合，并促进液体正常引流。为了更好地控制液体引流，可以进行额外的缝合。缝合巩膜瓣后，通过穿刺术填充前房，并在瓣周围进行引流。如果引流过多或前房深度减少，则需要收紧滑结或进行额外的缝合。如果液体没有流过巩膜瓣，外科医生可能会松开滑结或进行紧密缝合，并跳过部分缝合。

可以使用松解缝线。外置松解缝线易于拆除，对于结膜发炎或出血，或Tenon囊增厚的情况有效。

对于角膜缘瓣，结膜用8-0或9-0可吸收缝线或10-0尼龙线双线或单线连续缝合闭合。许多外科医生倾向于使用圆针。对于穹窿瓣，必须建立紧密的结膜-角膜连接。这可以使用两根10-0尼龙线或沿切口边缘进行褥式缝合来实现。

伤口缝合后，使用30号套管进行腹腔穿刺，将平衡盐溶液注入前房，以提起结膜垫并评估渗漏情况。可向下穹窿注射抗菌药物和糖皮质激素。眼部遮盖应根据患者的视力和所采用的麻醉方法进行个体化。

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术中使用抗代谢药物

丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶用于减少术后结膜下纤维化，这在手术失败风险较高的情况下尤为重要。在初次小梁切除术和高风险手术中，使用抗代谢药物与更高的成功率和更高的并发症发生率相关。应根据每位患者的具体情况考虑风险/收益比。

将丝裂霉素C（0.2-0.5 mg/ml溶液）或5-氟尿嘧啶（50 mg/ml溶液）用浸泡在制剂溶液中的纤维素海绵涂抹1-5分钟。将整个海绵或所需大小的一块海绵置于巩膜上层。也可将制剂涂抹于巩膜瓣下。结膜-Tenon层覆盖在海绵上，以避免丝裂霉素接触伤口边缘。涂抹后，取出海绵，用平衡盐溶液彻底冲洗整个区域。收集流出液体的塑料装置应更换，并根据有毒废物处理规定进行处置。

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术后护理

局部糖皮质激素灌注（1%泼尼松龙溶液，每日4次），6-8周后逐渐停用。部分医生会使用非甾体类抗炎药（每日2-4次，持续1个月）。术后1-2周必须使用抗菌药物。术后，对于浅前房或炎症严重的患者，需单独使用睫状肌麻痹剂。

如果出现早期并发症（血管化和增厚的滤过垫）的可能性很高，建议在前 2-3 周内反复进行 5-氟尿嘧啶（0.1 毫升溶液中 5 毫克）结膜下应用。

通过闭合的下眼睑对下巩膜或角膜区域的眼球进行数字压力，以及用湿润的棉签对巩膜瓣的边缘进行精确压力，可用于提升滤过垫并降低术后早期的眼压，特别是在激光缝线松解术后。

对于高眼压、滤过垫扁平、前房较深的患者，需要进行缝线松解术并拆除松弛缝线。进行激光缝线松解术前，应进行房角镜检查，以确保巩膜造口开放且管腔内无组织或血栓。缝线松解术并拆除松弛缝线应在术后2-3周内进行；即使术后一个月使用丝裂霉素C，也能获得良好的治疗效果。

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小梁切除术的并发症

并发症	治疗
结膜开口	使用 10-0 或 11-0 线在圆针（“血管”）上进行荷包缝合
早期超滤	如果前房浅或平，但无晶状体与角膜接触，则使用睫状肌麻痹剂，减轻负荷，并避免瓦尔萨尔瓦动作。如果存在晶状体与角膜接触，则需要紧急重建前房。如出现并发症，则需重新缝合巩膜瓣。
脉络膜积液（脉络膜脱离）	观察、睫状肌麻痹剂、糖皮质激素。 浅前房引起的大量积液需要引流。
脉络膜上腔出血
术中	尝试缝合眼球，并小心地塞回脱垂的脉络膜。静脉注射甘露醇和乙酰唑胺。
术后	观察、控制眼压及疼痛。如持续存在浅前房及难以忍受的疼痛，则需在7-10天后进行引流。
液体流向不正确	初始药物治疗包括强效局部睫状肌麻痹剂和散瞳剂、局部和口服液体抑制剂以及渗透性利尿剂。 对于人工晶状体眼，使用钕 YAG 激光进行玻璃体切开术或通过前房进行前玻璃体切除术 对于有晶状体眼，进行晶状体乳化术和前部玻璃体切除术。 经睫状体平坦部玻璃体切除术
焊盘封装	先观察。使用止血药治疗眼压升高。 考虑使用5-氟尿嘧啶或手术修复。
晚期滤过垫瘘	轻微渗漏时，需观察并局部使用抗菌药物。如果渗漏时间较长，需进行手术修复（结膜整形手术）。
慢性低血压	对于黄斑病变和视力丧失 - 结膜下注射血液或巩膜瓣手术修复
滤过垫发炎、眼内炎	眼垫感染，但未累及眼内结构——采用强效广谱抗菌药物进行强化治疗。 足部感染伴有中度前段细胞反应 - 采用强效抗菌药物进行强化局部治疗。 伴有严重前节细胞反应或玻璃体受累的眼垫感染：玻璃体取样和玻璃体内注射抗菌药物

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