青光眼引流装置

青光眼引流装置，无论是液体分流器还是管状分流器，都用于降低青光眼未得到控制且抗代谢药物造瘘手术失败或成功率低的患者眼压。液体分流装置由一个位于后方的巩膜外植体（形成一个滤过垫）和一根连接的硅胶管组成，硅胶管通常插入前房（有时通过睫状体平坦部）。在巩膜外植体周围形成一个后滤过垫。房水被动穿过囊壁，并被静脉和淋巴毛细血管重吸收。

目前，引流装置有多种类型，其区别在于是否带有限制流出元件，以及巩膜外层板的设计。非限制性装置（例如单腔或双腔Molteno、Baerveldt）可使液体从管内开口自由流出，流入前房，再到达巩膜外植体。限制性装置（例如Krupin、Joseph、White、Optimed、单板或双板Ahmed）在管末端设有一个元件（瓣膜、膜或阻力指标），用于限制液体流动，以防止术后眼压过低。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

青光眼引流装置的描述

青光眼引流装置植入术通常在球后、球周或Tenon下麻醉下进行。首选植入部位为颞上象限。为确保术野清晰可见，可在上直肌处进行缝合，或进行角膜或巩膜牵引缝合。

结膜瓣可以是角膜缘瓣，也可以是基于穹窿的结膜瓣。对于单片植入，90-110°结膜切口即可。将引流片置于巩膜上部相邻的直肌之间，使其前缘至少距离角膜缘后方8毫米。将不可吸收缝线（尼龙6-0-8-0）穿过引流体上的固定孔，将引流片缝合至巩膜。导管的最佳长度由导管横过角膜确定。然后，将导管向上斜切，使其进入前房2-3毫米。进行角膜穿刺术。为了建立角膜缘-巩膜通路，将23G针头以与虹膜平面平行的斜角插入前房，该斜角位于角巩膜缘后方约1-2毫米处。然后，通过这个入口，使用解剖镊子将一根管子插入前房。

正确定位前房内的管子非常重要。

必须小心确保导管不会接触虹膜、晶状体或角膜。导管可用10-0尼龙线或普罗灵线缝线固定在巩膜上。前部缝合线应紧紧缠绕导管，以防止其移入或移出前房。为避免术后导管上方结膜糜烂，可使用供体巩膜、阔筋膜、硬脑膜或心包覆盖导管的角膜缘部分。该组织用10-0尼龙线、普罗灵线或薇乔线单线间断缝合固定。

如果导管插入前房操作复杂或有禁忌症（角膜移植、虹膜角膜交界处前房极浅等），也可经睫状体平坦部插入导管。在这种情况下，需要经睫状体平坦部进行玻璃体切除术，并小心切除导管插入处玻璃体的前界膜。

为了防止术后植入非限制性装置时出现低血压，需要进行一项额外的操作。在将板缝合至巩膜外层之前，用6-0至8-0的可吸收薇乔线结扎导管，使其暂时闭塞。

由于管子已完全结扎，可在术后早期用锋利的刀片在前巩膜外段做几个松解切口，以保持一些引流。可将 27 号套管连接到插入管子末端的盐水注射器上来测量房水引流量。可吸收管结扎还可通过将 4-0 或 5-0 尼龙缝线（拉蒂纳缝线）插入管子储液器侧来进一步改良。剩余缝线应足够长，以将另一端放置在下象限的结膜下。如果在结扎线吸收之前无法通过药物控制眼压，则可使用氩激光烧灼薇乔缝线打开分流管。如果已经放置了拉蒂纳缝线，则可在远离储液器的结膜下部做一个小切口，以便将尼龙线从管腔中取出，使分流管恢复功能。拉丁缝合术的优点在于，如果需要早期打开分流管，则无需使用氩激光。结膜密封缝合后，即可完成青光眼引流装置的安装。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

术后护理

术后治疗方案包括局部应用抗菌药物，有时应用睫状肌麻痹药物2-4周，以及术后2-3个月局部应用糖皮质激素。可同时使用非甾体类抗炎滴剂。

青光眼引流装置的并发症

插入分流管存在较高的术后并发症风险。术后早期并发症包括低眼压及相关黄斑病变、浅前房、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、房水异常、前房积血和眼压升高。低眼压是最常见的并发症之一，通常由房水流出过多引起。它可能导致浅前房和脉络膜脱离。持续的浅前房可能需要再次结扎分流管。限制性或带瓣膜的植入物比非限制性装置更不容易引起低眼压并发症，但目前尚未进行前瞻性的比较研究。

眼压升高可能是由于纤维蛋白、血凝块、虹膜或玻璃体堵塞了管腔。纤维蛋白和血凝块可能会自行消散。前房注射组织型纤溶酶原激活剂可促进血凝块在数小时内消散，但存在严重出血的风险。如果管腔被虹膜堵塞，可通过钕-YAG激光虹膜切开术或氩激光虹膜成形术恢复其通畅。玻璃体嵌顿可用钕-YAG激光成功治疗，但为了防止复发，前房玻璃体切除术是必需的。

术后晚期并发症包括眼压升高、眼压过低、植入物移位、结膜糜烂、角膜水肿或失代偿、白内障、复视和眼内炎。术后晚期眼压升高通常是由于植入物周围过度纤维化所致。角膜失代偿可能是由于管子与角膜直接接触所致。如果管子接触到角膜，则应重新定位管子，尤其是在存在内皮损伤风险的情况下（局部角膜水肿或穿透性角膜移植术后）。复视可能是由眼外肌的机械收缩引起的。如果复视持续时间较长且无法通过棱镜片矫正，则应移除或重新安置分流器。

[ 9 ], [ 10 ]