下肢深静脉血栓：治疗

下肢深静脉血栓形成的治疗主要是为了预防肺栓塞，其次是减轻症状，预防慢性静脉功能不全和静脉炎后综合征。下肢和上肢深静脉血栓形成的治疗通常相同。

所有患者均需接受抗凝治疗，初始注射肝素（普通肝素或低分子量肝素），随后注射华法林（最初 24-48 小时内）。最初 24 小时内抗凝治疗不足可能会增加肺栓塞的风险。如果没有肺栓塞的迹象、严重的症状（在这种情况下需要使用肠外镇痛药）、其他妨碍安全门诊治疗的细微差别以及某些特定因素（例如功能障碍、社会经济方面），急性深静脉血栓形成可以在门诊进行治疗。一般措施包括使用镇痛药缓解疼痛（阿司匹林和非甾体抗炎药除外，因为它们具有抗血小板作用）和在休息期间抬高腿部（在腿下放一个枕头或其他柔软的表面以避免静脉受压）。无需限制身体活动，因为没有证据表明早期活动会增加血栓脱落和肺栓塞的风险。

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抗凝剂

低分子量肝素（例如依诺肝素钠、达肝素钠、瑞肝素、亭扎肝素）是首选的初始治疗药物，因为它们可以在门诊使用。低分子量肝素（LMWH）在降低复发性深静脉血栓形成、血栓播散以及肺栓塞死亡风险方面与普通肝素 (UFH) 一样有效。与 UFH 一样，LMWH 能够增强抗凝血酶 III（可抑制凝血因子蛋白酶）的活性，从而导致凝血因子 Xa 和（程度较小）Na+失活。LMWH 还具有一些抗凝血酶 III 介导的抗炎特性，可促进血栓机化并缓解症状和炎症。

LMWH 以标准剂量皮下注射，具体取决于体重（例如，依诺肝素钠 1.5 mg/kg，皮下注射，每日一次，或 1 mg/kg，每 2 小时皮下注射一次，最大剂量为 200 mg/d，或达肝素钠 200 U/kg，皮下注射，每日一次）。肥胖患者可能需要更高剂量，恶病质患者可能需要较低剂量。UFH 对肾衰竭患者更有效。无需监测凝血系统，因为 LMWH 不会显著延长活化部分凝血活酶时间 (APTT)，反应可预测，并且 LMWH 过量与出血之间没有可靠的关系。治疗持续至华法林达到完全抗凝作用为止。然而，先前的经验表明，LMWH 对高危患者的深静脉血栓形成长期治疗有效，因此在某些情况下，LMWH 可能是华法林的可接受替代品，尽管华法林很可能因其成本低且易于给药而成为首选药物。

对于住院患者和肾功能衰竭患者（肌酐清除率 10-50 ml/min），可以使用 UFH 代替 LMWH，因为 UFH 不经肾脏排泄。通过推注和输注 UFH（参见第 419 页表 50-3）可达到充分的低凝状态，即 APTT 较参考值增加 1.5-2.5 倍（或通过硫酸鱼精蛋白滴定试验确定的最低血清肝素量为 0.2-0.4 U/ml）。每 8-12 小时皮下注射 3.5-5 千 U 的 UFH 可代替肠外给药 UFH，从而提高患者的运动能力。可根据给药前确定的 APTT 选择剂量。服用华法林时，治疗持续至达到充分的低凝状态。

肝素治疗的并发症包括出血、血小板减少症（有时与低分子肝素 (LMWH) 有关）、荨麻疹，以及较少见的血栓形成和过敏反应。长期使用普通肝素 (UFH) 会导致低钾血症、肝功能指标增高和骨质疏松症。皮下注射普通肝素 (UFH) 偶尔会导致皮肤坏死。住院患者（可能也包括门诊患者）应筛查出血情况（连续血细胞计数和粪便潜血检查）。过度肝素化引起的出血可用硫酸鱼精蛋白控制。剂量为每毫克低分子肝素 (LMWH) 配制 1 毫克硫酸鱼精蛋白，将 1 毫克硫酸鱼精蛋白溶于 20 毫升生理盐水中，缓慢静脉注射，持续 10 至 20 分钟或更长时间。如果需要第二次剂量，应为第一次剂量的一半。然而，由于硫酸鱼精蛋白仅能部分中和低分子量肝素对Xa因子的失活作用，因此确切剂量尚不确定。所有输注过程中均应监测患者是否可能出现动脉低血压和过敏样反应。

华法林是所有患者长期抗凝治疗的首选药物，但孕妇（需要肝素治疗）和在华法林治疗期间出现新发或恶化的静脉血栓栓塞症（此类患者可能适合放置腔静脉滤器）的患者除外。华法林 5-10 毫克可与肝素制剂同时服用，但蛋白 C 缺乏症患者除外，他们在开始华法林治疗前已使用肝素达到充分的低凝状态（APTT 为参考值的 1.5-2.5 倍）。老年患者和肝功能不全的患者通常需要较低剂量的华法林。治疗目标是达到 INR 为 2.0-3.0。在华法林治疗的前 1-2 个月每周监测 INR，之后每月监测一次。剂量增加或减少 0.5 至 3 毫克，以维持 INR 在此范围内。服用华法林的患者应了解潜在的药物相互作用，包括与非处方草药的相互作用。

存在深静脉血栓形成暂时性危险因素（例如制动或手术）的患者，可在3至6个月后停用华法林。存在永久性危险因素（例如高凝状态）、无已知危险因素的自发性深静脉血栓形成、复发性深静脉血栓形成以及有肺栓塞病史的患者，应继续使用华法林至少6个月，若治疗过程中未出现并发症，则可能终身使用。对于低危患者，低剂量华法林（以维持INR在1.5至2.0之间）可能安全有效，至少持续2至4年，但此类治疗需要进一步的安全性证据才能广泛推荐。

出血是最常见的并发症。大出血（定义为危及生命的出血或7天内失血量>2个单位）的危险因素如下：

• 年龄 65 岁及以上；
• 既往有胃肠道出血或中风病史；
• 近期急性心肌梗塞；
• 伴随贫血（Ht < 30%）、肾衰竭[血清肌酐浓度 > 132.5 μmol/L (1.5 mg/dL)]或糖尿病。

抗凝作用可被亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K）完全逆转。如果INR为5-9，剂量为每日1-4毫克；如果INR>9，剂量为每日5毫克；如果发生出血，则静脉注射10毫克（缓慢注射以避免过敏反应）。严重出血时，可输注凝血因子、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物浓缩物。如果出现过度低凝（IN>3-4），但没有出血，可以通过跳过几次抗凝剂剂量并更频繁地监测INR，然后开具较低剂量的华法林来纠正。华法林偶尔会导致蛋白C或S缺乏患者的皮肤坏死。

其他抗凝药，例如直接凝血酶抑制剂（例如皮下注射水蛭素、来匹卢定、比伐卢定、地西卢定、阿加曲班、希美加群）和选择性Xa因子抑制剂（例如磺达肝素），正在研究用于治疗急性深静脉血栓形成（DVT）。希美加群是一种口服前体药物，代谢为美来吉群（一种难以使用的直接凝血酶抑制剂）；希美加群无需患者监测，其疗效似乎与低分子肝素（LMWH）和华法林相当。

下腔静脉滤器（腔静脉滤器）

对于有抗凝治疗禁忌症的下肢深静脉血栓形成患者，或尽管进行了充分的抗凝治疗，但深静脉血栓形成（或栓塞）复发的患者，下腔静脉滤器 (IVCF) 可帮助预防肺栓塞。通过导管插入颈内静脉或股静脉，将 IVCF 置于肾静脉下方的下腔静脉中。IVCF 可降低急性和亚急性血栓并发症的风险，但也有延迟并发症（例如，可能形成静脉侧支，为绕过 IVCF 的栓子提供路径）。此外，IVCF 可能会移位。因此，复发性深静脉血栓形成或具有不可改变的深静脉血栓形成风险因素的患者可能需要抗凝治疗。NPV 可提供一定的保护作用，直到抗凝治疗的禁忌症减少或消失。尽管 NPV 被广泛使用，但其在预防 PE 方面的有效性尚未得到研究或证实。

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溶栓药物

链激酶、尿激酶和阿替普酶可溶解血栓，在预防静脉炎后综合征方面可能比单用肝素钠更有效，但出血风险更高。这些药物的应用尚在研究中。溶栓剂可用于治疗较大的近端血栓，尤其是在髂静脉和股静脉，以及循环系统白静脉坏疽或蓝坏疽。使用留置导管进行局部给药优于静脉给药。

下肢深静脉血栓形成的外科治疗

手术治疗很少见。然而，对于血栓溶解疗法无效的白肿或蓝肿，必须进行血栓切除术、筋膜切开术或两者兼施，以防止肢体坏疽的发生。