下肢静脉的解剖学和生理学

经典解剖学将下肢血液流出途径分为两个系统：浅层系统和深层系统。从血管外科的角度来看，有必要区分第三个系统——穿通静脉。

下肢浅静脉系统由大隐静脉（v. saphena magna）和小隐静脉（v. saphena parva）组成。临床医生经常处理另一条隐静脉——侧浅静脉，其显著特征是与深静脉存在多条连接。侧浅静脉可以汇入大隐静脉，但也可以独立地汇入股静脉或臀下静脉。它的发生率不超过1%。它可以与大隐静脉和小隐静脉同时受累，但我们也观察到其盆地中存在单独的病理过程。

大隐静脉是足内缘静脉的延续。大隐静脉主干位于内踝前方，紧贴皮下，绝大多数健康人和病人在直立姿势下均可清晰地看到并触诊到。近端，大隐静脉位于浅筋膜下，健康人无法看到。在患者中，由于血管扩张和动态高血压的存在，其管壁张力降低，大隐静脉更清晰可见，触诊时也更容易触摸到。但是，如果浅筋膜较厚，即使是大隐静脉也会隐藏在其下。这样就可能出现诊断错误：大隐静脉主干会被误认为是其更靠近皮肤且更清晰可见的支流。

大隐静脉沿其长度接收大量支流，这些支流在外科手术中并不等同。其中，值得注意的是常见的一条静脉，它始于内踝后方的窝，与胫骨上的大隐静脉主干平行，并在不同水平与其汇合。这条血管的独特之处在于它通过穿支静脉与深静脉有众多连接。

大隐静脉开口处有多种分支，数量从1到8不等。该区域最稳定的大隐静脉分支是腹壁浅静脉（v. epigastrica superficialis）。它从上方进入大隐静脉，且最靠近大隐静脉开口。手术中不结扎该静脉是导致股静脉病理性分泌物回流至大腿隐静脉以及疾病复发的最常见原因。其他分支中，还应提及阴部外静脉（v. pudenda）和旋髂浅支。股浅副隐静脉和股前隐静脉（v. saphena accessoria，v. femoralis anterior）在距隐股吻合口5-10 cm处与大隐静脉主干汇合，在手术伤口处通常难以触及进行结扎。这些静脉与其他隐静脉吻合，并支持其曲张改变。

小隐静脉是足部外侧缘静脉的延续。该血管的解剖特征包括其中间三分之一位于筋膜内，上三分之一位于筋膜下，这使得通过皮肤对躯干进行检查和触诊变得困难，也使其病变的诊断更加复杂。小隐静脉近端的解剖结构具有外科意义。它并不总是止于腘窝。在研究中，观察到了几种变异：小隐静脉的入口向上移位，流入股静脉；或向下移位，然后被一条腿部深静脉接收。在其他情况下，小隐静脉与一条腓肠静脉相通。如果后者无法通行，则可能不是从腘静脉流出，而是从肌静脉流出，因此必须在手术前了解肌静脉的情况，以便夹闭该吻合口。隐腘静脉吻合口区域的一条血管值得特别关注——这条静脉是小隐静脉主干直接延伸至大腿的血管，保持相同的血流方向，是胫骨血液流出的天然侧支循环。因此，小隐静脉可以终止于大腿的任何一点。术前忽视这一点是导致手术无效的原因。根据临床症状，在特殊情况下可以做出正确的诊断。静脉造影术可能有所帮助。但主要的诊断作用是超声血管扫描。正是在超声血管扫描的帮助下，我们发现了隐腓肠吻合口，并将所描述的分支命名为贾科米尼（Giacomini）。

下肢深静脉动脉由成对的胫后静脉、腓静脉和前静脉以及不成对的腘静脉、股静脉、髂外静脉、髂总静脉和下腔静脉组成。然而，也可观察到腘静脉、股静脉甚至下腔静脉的双支血管。应注意此类变异的可能性，以便正确解释所得结果。

第三个系统是穿通静脉或穿通静脉。穿通静脉的数量从53条到112条不等。5到10条这样的血管主要位于胫骨上，具有临床意义。胫骨穿通静脉通常具有瓣膜，使血液仅流向深静脉。血栓形成后，瓣膜会被破坏。功能不全的穿通静脉被认为是营养性皮肤病发病机制中的主要因素。

腿部穿静脉已被深入研究，通常带有瓣膜，使血液仅流向深静脉。根据其位置，穿静脉可分为内侧组、外侧组和后组。内侧组和外侧组为直静脉，即它们分别连接浅静脉与胫后静脉和腓后静脉。与这些静脉不同，后组的穿静脉不汇入深静脉主干，而是靠近肌静脉。它们被称为间接静脉。

IV Chervyakov 详细描述了小腿穿静脉的定位：沿内侧表面 - 内踝上方 4.9-11 厘米和 13-15 厘米，膝关节下方 10 厘米；沿外侧表面 - 外踝上方 8-9、13 和 20-27 厘米；沿后表面 - 中上三分之一边界（中线内侧）。

大腿穿静脉的位置不太固定，而且似乎很少与病理有关。最固定的是大腿内侧下1/3处的穿静脉，以描述它的多德（Dodd）的名字命名。

静脉的一个特征是瓣膜。瓣膜的一部分在静脉壁上形成一个囊袋（瓣窦）。它由瓣叶、瓣脊和部分静脉壁组成。瓣叶有两个边缘——自由的和附着在静脉壁上的，其附着处是静脉壁在血管腔内的线性突起，称为瓣脊。根据VN Vankov的说法，静脉瓣膜可以有一到四个囊袋。

不同静脉的瓣膜数量各不相同，且会随着年龄增长而减少。下肢深静脉中，单位血管长度上的瓣膜数量最多。而且，越远，瓣膜数量越多。瓣膜的功能是为血管内的血流提供唯一的方向。健康人的浅静脉和深静脉的血液都仅通过穿静脉（从皮下血管流向筋膜下血管）流向心脏。

结合人体直立姿势，确定静脉回流因素是下肢血液循环生理学中一个极其重要且困难的问题。有一种观点认为，如果将循环系统视为一个刚性的U形管，重力作用于其两侧（动脉和静脉）的血管，那么少量的压力增加就足以使血液回流到心脏。然而，仅靠心脏的推动力是不够的。以下因素可以起到辅助作用：周围肌肉的压力；附近动脉的脉搏；筋膜对静脉的压迫；动静脉吻合；心脏的“主动舒张”；呼吸。

所列指标可分为中枢指标和外周指标。中枢指标包括呼吸时相对下腔静脉腹段血流的影响，而静脉回流的一个重要中枢因素是心脏的工作。

上述其余因素均位于肢体，且属于外周因素。静脉张力是血液回流心脏的必要条件。它决定着静脉容量的维持和调节。静脉张力由这些血管的神经肌肉装置决定。

下一个因素是动静脉吻合术。根据VV Kupriyanov的说法，动静脉吻合术并非血管系统的发育缺陷，也不是其病理转变的结果。其目的是减轻毛细血管网络的负担，并维持返回心脏所需的血流量。通过动静脉吻合术的动脉血液分流被称为毛细血管旁血流。如果跨毛细血管血流是满足组织和器官代谢需求的唯一途径，那么毛细血管旁血流则是保护毛细血管免于淤血的一种手段。在正常情况下，当一个人垂直躺下时，动静脉吻合术就已经打开了。

所有上述外周因素共同作用，在水平或静息状态下，为动脉血流和静脉回流之间的平衡创造了条件。这种平衡会随着下肢肌肉开始工作而发生变化。流入工作肌肉的血液显著增加。但由于静脉回流的活跃因素——“肌肉-静脉”泵——的参与，血液流出量也会增加。根据J. Ludbrook的说法，“肌肉-静脉”泵是一个功能单元系统，由肌筋膜结构组成，一段深静脉与相应的一段浅静脉相连。下肢的“肌肉-静脉”泵是一个技术泵：它有一个内部容量——深静脉，其毛细血管严格地朝向单一方向流向血液——通向心脏；肌肉充当着发动机的作用，因为它们收缩和舒张会改变深静脉的压力，从而使其容量有时增加，有时减少。

G.Fegan有条件地将下肢的“肌肉-静脉”泵分为四个部分：足部泵；小腿泵；大腿泵；腹部泵。

足底泵至关重要。虽然足部肌肉质量相对较小，但足底血液的流出显然也受到了全身质量的影响。足底泵的工作与胫骨泵同步，从而提高了胫骨泵的效率。

胫骨泵是研究最多的。其功能由胫后静脉、胫前静脉和腓静脉组成。动脉血液进入肌肉、皮下组织和皮肤的毛细血管床，并由小静脉收集。肌肉收缩时，由于肌内静脉的抽吸作用，肌内静脉会充满来自肌肉毛细血管和小静脉的血液，以及通过间接穿静脉从皮静脉流出的血液。同时，由于邻近血管结构向深静脉传递的压力增加，深静脉血液被释放，这些血液通过功能性瓣膜从胫静脉流出，汇入腘静脉。远端瓣膜阻止血液逆行。肌肉放松时，肌内静脉受到肌肉纤维的挤压。由于瓣膜的方向，来自肌内静脉的血液被挤压到胫静脉。间接穿静脉被瓣膜关闭。血液也会从深静脉远端吸入近端静脉。直接穿通静脉的瓣膜打开，血液从皮下静脉流入深静脉。目前，“肌肉-静脉”泵的功能主要分为两种：引流和排空。

四肢静脉系统病变会导致小腿“肌肉-静脉”泵的疏散能力受损，并伴随疏散指数（静息状态下平均输送时间与负荷状态下平均输送时间之比——一种用于研究“肌肉-静脉”泵疏散能力的放射性测定法）下降：肌肉工作要么完全不加速血液流出，要么甚至减慢了血液流出速度。其后果是静脉回流不足，不仅外周血流动力学紊乱，而且中枢血流动力学紊乱。“外周心脏”功能障碍的程度决定了慢性静脉功能不全的性质，并伴有下肢静脉曲张和血栓后疾病。

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