下肢功能测试

在许多临床观察中，测量静息踝部动脉压以检测下肢动脉供血不足已足够。一个主要问题是，患者主诉间歇性跛行，而静息动脉压正常或处于临界值。在这种情况下，有必要研究负荷下的外周血流动力学，或进行所谓的压力测试，该测试基于体力活动、闭塞后缺氧或使用药物（尤其是硝酸甘油）后血管扩张的影响。

压力测试的价值取决于能否检测到静息时无法检测到的血流动力学显著动脉病变，并评估四肢血液循环的功能状态。

通过分析患者的一个健康肢体和一个受闭塞过程影响的肢体的测量结果，可以最好地证明压力测试的效果。健康腿的动脉血流量由流出血管（终末动脉、小动脉、毛细血管和静脉床）的阻力决定；在患肢，血流量与流出床的阻力一起由狭窄水平近端部分的阻力决定。静息状态下，两条肢体具有相同的基础血流量，以维持肌肉、皮肤和骨骼中的交换。在患侧，近端阻力的影响由适度的血管扩张补偿，因此血流量与正常侧相当。然而，狭窄会引起湍流，导致动能损失，并导致远端压力降低。

运动时，代谢需求的增加会导致肌肉性小动脉明显扩张，动脉血流量增加。在健康侧，动脉血流量可比基线水平增加5倍。在患肢，血流量的增加受到狭窄处近端阻力的限制。当有限的动脉血流量无法满足工作肌肉的代谢需求时，就会出现跛行症状。此外，由于动脉狭窄处的阻力随着血流速度的增加而增加，动脉压力会进一步下降。这种压力下降以踝部收缩压的下降来衡量。其下降程度和恢复时间与动脉供血不足的严重程度密切相关。

最简单的压力测试形式是上下楼梯，直到出现跛行症状并且可触及的静息脉搏消失；“无脉”现象表明存在动脉闭塞性疾病。

在临床实践中，两种负荷被广泛用作压力测试：在跑步机上定量行走（跑步机测试）和下肢屈伸测试。

跑步机测试。跑步机安装在沙发旁，患者测试后可躺卧于其上。跑步机倾斜12°，速度约为3公里/小时。测试持续至出现跛行征兆，若无跛行征兆则持续5分钟。负重完成后，前4分钟每30秒测量一次踝关节节段收缩压，之后每分钟测量一次，直至恢复初始数据。测试通过三个指标进行评估：

1. 负载持续时间；
2. 踝部压力指数最大下降；
3. 恢复到原始水平所需的时间。

恢复通常在10分钟内发生。然而，在严重缺血的情况下，恢复可能需要20至30分钟。

肢体屈伸试验。受试者仰卧，每侧肢体分别进行膝关节完全屈伸（30次/分钟）或足部最大背伸（60次/分钟），每次间隔10-15分钟。该试验持续进行，直至患者因肢体疼痛而被迫停止。若3分钟内未出现缺血临床症状，则视为试验正常并停止。该试验的评估指标与平板运动试验相同。

同时，进行压力测试时，需要心电图监测、专用设备和训练有素的人员，以便在出现急性心脏功能障碍的情况下提供协助。此外，该测试的应用受到许多一般和局部因素的限制：神经系统疾病、单肢缺失、严重肢体缺血等。压力测试在评估最大步行时间时也存在主观性，这使其标准化变得非常复杂。

闭塞后反应性充血 (POHR) 是一种常见的替代负荷“压力”测试的方法——它会引起类似于负荷后的变化。POHR 相当于体育锻炼，相比负荷“压力”测试，它具有不可否认的优势，因为它是一种客观、易于重复的测试，没有上述局限性。此外，POHR 可以分别评估每个肢体的血液循环状态，耗时短，可在术后早期进行。

与运动测试一样，PORG 可以确定静息检查中不明显的血流动力学显著病变，并有助于早期诊断疾病，因此对于疑似患有闭塞性疾病的患者，必须进行此项测试。

PORG 可以通过两种方式使用。

方案一：将气囊套于肩部、大腿上1/3处以及小腿下1/3处（踝部）处。使用前述方法测量这些部位的压力。然后，在大腿气囊上施加比该部位初始压力高40-50毫米汞柱的压力，持续4分钟。大腿气囊减压后，测量踝部压力，并在30秒、60秒后以及之后每分钟计算一次压力指数，持续9分钟。健侧肢体血管的反应表现为踝部压力相对于初始压力的下降幅度不显著，且迅速（1分钟内）恢复。

单灶性狭窄的改变更为明显。近端单灶性闭塞导致的改变比远端更明显。下肢血管系统三个节段均有病变的患者改变最为明显，当GBA参与病变时，改变程度可达极致。

方案二：反应性充血的获取方法与方案一类似。操作前，记录静息状态下OBA内的平均血流速度。减压后，持续记录OBA内的平均血流速度，直至血流速度振幅值恢复到闭塞前的水平。测试过程中获得的多普勒图通过两个参数进行评估：

• 充血时平均速度相对于静息时相对增加（±V）（百分比）；
• 平均血流速度恢复到峰值 50% 的时间间隔（_T 1/2_指数）。

硝酸甘油试验是药物性血管舒张的主要试验之一，目的是提高对腿部动脉远端血流的检测率。下肢血管远端的通畅程度是决定重建手术成功的因素之一。在放射造影血管造影中，尤其是最常用的经腰椎方法，腿部和足部的动脉显示不佳，因此超声多普勒成像在评估远端血管床方面的作用更大。主要问题是对外周血管的解剖损伤和功能性血流动力学不足进行鉴别诊断。后者与血管系统近端（尤其是多节段、侧支血流发育不良）的损伤和血管痉挛反应的发生（尤其是霍洛多夫反应）有关，这会导致未受影响的远端血管灌注不足。由于血流参数下降到超出该方法分辨率的值（BFV < 1 cm/s、SVD（10-15 mm Hg），因此在超声多普勒成像过程中无法定位血管。在这种情况下，可能需要进行血管舒张测试（肢体保暖、药物治疗），通过降低外周阻力来增加外周血流。

药物性血管扩张剂硝酸甘油（舌下含服1片）常用于ZBBA和ATS中血流定位不同程度缺血的患者（服用硝酸甘油前和服用后1-3分钟）。

动脉定位的频率随肢体缺血程度而逐渐降低。无论缺血程度如何，注射硝酸甘油均可增加动脉定位的频率。

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