胃食管反流病（GERD）--症状

在探讨胃食管反流病（GERD）的临床表现时，应注意其极高的变异性。DO Castell 将此疾病比喻为一座“冰山”。大多数（70-80%）患者症状轻微且偶发，他们不会就医，自行服用非处方药（通常是抗酸药），并广泛听取朋友的建议（“电话反流”）。这部分是“冰山”的水下部分。中间、水面上的部分是症状更明显或持续存在，但没有并发症的反流性食管炎患者，需要定期治疗——“门诊反流”（20-25%）。“冰山”的顶端是一小部分（2-5%）出现并发症（消化性溃疡、出血、狭窄）的患者——“医院反流”。

GERD临床表现的强度取决于反流物中盐酸的浓度、反流物与食管黏膜接触的频率和持续时间、以及有无食管高敏感性。

GERD 出现的症状可分为两类：食管症状和食管外症状。

食道症状包括：

• 胃灼热;
• 打嗝；
• 反流；
• 吞咽困难；
• 吞咽痛（食物通过食道时的疼痛感，通常发生在食道粘膜严重损伤时）；
• 上腹部和食道疼痛；
• 打嗝；
• 呕吐;
• 胸骨后有肿块的感觉。

食管外症状通常是由于直接的食管外作用或食管支气管、食管心脏反射引起的。

它们包括：

• 肺部综合征；
• 耳鼻喉科综合征；
• 牙齿综合症；
• 贫血综合征；
• 心脏综合症。

GERD的症状和综合征种类繁多，在临床实践中容易导致许多诊断错误，例如被误诊为心绞痛、肺炎和贫血。这种慢性疾病的临床表现形态多样，如同面具般复杂。Harrington将横膈膜食管开口疝的临床表现称为“上腹部的伪装”。这一比喻性定义也适用于GERD的临床表现。

在主要症状中，占据中心位置的是胃灼热——一种胸骨后灼烧感，从剑突向上蔓延。

GERD 的烧心具有一些特点：它可以在白天几乎持续不断，但 GERD 的特征症状是它明显依赖于身体姿势，并且在弯腰或夜间躺下时都会发生。食用某些食物（新鲜出炉的热烘焙食品、酸甜辣菜肴）、暴饮暴食可能会引起烧心，吸烟、饮酒后也可能发生。在冠状动脉供血不足的情况下，区分烧心和胸骨后发热的感觉至关重要。烧心逐渐消失和吞咽困难的出现表明反流性食管炎或食管癌导致消化道狭窄，这些对于预后不利。口腔内液体增多的感觉与烧心同时出现，这是食管唾液反射引起的。

嗳气和反流是指空气或空气与胃内容物的混合物从食道或胃部不自主地急剧喷入口腔。嗳气可能是酸的（因为吐出的是酸），也可能是苦的（因为十二指肠内容物反流）。嗳气是指食物和空气同时喷出。这些症状有一个共同的发病机制——下食道括约肌功能不全。

吞咽困难是指食物通过食管时发生障碍。GERD 患者吞咽困难的原因是食管动力障碍和机械性阻塞（伴有食管狭窄）。食管炎患者吞咽困难最常发生在进食时。GERD 患者常出现上腹部和食管疼痛，这种疼痛可能与进食有关，也可能无关，最常发生在进餐期间，疼痛通常与吞咽有关，有时疼痛会放射至心尖。呃逆是该病的常见症状，由膈神经兴奋、膈肌刺激和收缩引起，有时会非常疼痛；有时还会出现无法控制的呕吐。

肺部表现是胃食管反流病的主要表现。许多患者，无论年龄大小，都会出现吸入性肺炎和支气管哮喘，而病理性胃食管反流是哮喘发作（主要在夜间发作）的诱因，可导致支气管痉挛。1892年，Osier首次将窒息发作与胃内容物吸入气道联系起来。目前，“反流诱发性哮喘”这一术语已被引入。文献资料显示，80%的支气管哮喘患者有GERD的表现。在这种情况下，形成了一个恶性循环：GERD由于食管支气管反射的直接作用和启动，诱发支气管痉挛和炎症；反过来，用于治疗支气管哮喘的药物又会诱发GERD。

根据 BD Starostin (1998) 的研究，大约 75% 的慢性支气管炎患者有与 GERD 相关的长期、令人烦恼的干咳。

孟德尔森综合征是众所周知的疾病——因胃内容物吸入而引起的反复肺炎，可并发肺不张、肺脓肿。80％的特发性肺纤维化患者有GERD的症状。

反流过强时，反流物会流入喉部，形成GERD的“耳鼻咽喉病”，表现为粗糙的犬吠样咳嗽、咽喉痛和晨间声音嘶哑（喉后部炎）。据国外学者报道，GERD患者极有可能发展为喉部和声带的癌性变性。已有文献报道，GERD患者可出现溃疡、声带肉芽肿以及声门远端狭窄。喉炎常见，表现为慢性声音嘶哑（78%的慢性声音嘶哑患者有GERD症状），并常并发喉部哮吼。病理性GER也可能引起慢性鼻炎、复发性中耳炎和耳痛。

法医专家认为，胃食管反流可能是导致人类死亡的机制之一，当酸性胃内容物进入咽喉时，会引起喉痉挛和反射性呼吸停止。

胃食管反流病 (GERD) 可引起胸骨后沿食道的疼痛，形成 GERD 的“冠状动脉掩盖”，即所谓的“非心源性胸痛”症状。这种疼痛通常类似于心绞痛，由食道痉挛引起，可通过服用硝酸盐缓解。与心绞痛不同，它与压力、行走或情绪无关。在半数病例中，老年患者可能同时患有冠心病，部分患者甚至需要进行冠状动脉造影来鉴别疼痛。由于食管心脏反射的启动，心律失常可能发生。

牙齿综合征是指由于胃内容物侵蚀性物质破坏牙釉质而导致牙齿受损。根据 RJ Loffeld 的研究，在 293 名确诊为胃食管反流病 (GERD) 的患者中，32.5% 的患者上门牙和/或下门牙受损。GERD 患者通常被诊断患有龋齿，随后出现口臭和牙齿腐蚀。在极少数情况下，患者会发展为口疮性口炎。

贫血综合征是由于食管糜烂或溃疡引起的慢性出血，有时是由于卡他性食管炎的尿道出血所致。最常见的是低色素性缺铁性贫血。

除了有症状的形式外，GERD 还有低症状形式、无症状形式（潜伏性）和非典型形式。

胃食管反流病的并发症

胃食管反流病最常见的并发症是：

• 食管狭窄——7-23%；
• 食道溃疡性病变 - 5％;
• 食道糜烂和溃疡出血-2%;
• 巴雷特食管的形成——8-20%。

最危险的是巴雷特综合征——食管多层鳞状上皮完全被柱状胃上皮取代（化生）。一般而言，0.4-2% 的人口患有巴雷特食管。据多位作者称，8-20% 的反流性食管炎患者会患上巴雷特综合征，而罹患食管癌的风险则增加 30-40 倍。

诊断该并发症的困难在于缺乏特异性的临床表现。内镜检查（“火焰舌”——天鹅绒状红色黏膜）在巴雷特食管的诊断中起着主要作用。为了确诊巴雷特食管，需要对食管黏膜活检样本进行组织学检查。如果至少一份活检样本显示圆柱形上皮，且化生上皮中存在杯状细胞，则可确诊为巴雷特食管。免疫组织化学检查可以发现巴雷特上皮的特异性标志物——蔗糖酶。内镜超声检查有助于识别早期食管癌。

食管癌通常具有鳞状细胞结构，伴或不伴角化。根据生长性质，肿瘤可分为外生型、内生型和混合型。癌症转移主要通过淋巴途径进行。经血行转移至肝脏、胸膜和肺部的情况较少见。食管癌的治疗通常采用远程伽玛射线治疗、手术治疗以及联合治疗（放疗和手术）。治疗方案的选择取决于治疗的部位、对放射的敏感性以及疾病的发生率。

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