治疗背痛的安慰剂和诱发因素

安慰剂

帕特里克·D·沃尔在一本关于疼痛的手册中描述了安慰剂反应，他写道，“安慰剂”一词在诗篇117:9中被提及：“安慰剂，我主在肉身之内”（Placebo Domo in regione vivorum），这句经文出现在晚祷的第一行。牧师和僧侣们强迫人们支付晚祷的费用，以此来骚扰他们。安慰剂是对不受欢迎且昂贵祈祷的蔑视，正如弗朗西斯·培根在1625年所写：“给他唱一首安慰剂之歌，而不是赦免之歌。”三年后，伯顿在《忧郁的解剖学》（The Anatomy of Melancholy）中写道：“一位明智的医生，或一位愚蠢的外科医生，往往比一位明智的医生能取得更不可思议的康复病例，因为病人对他更有信心。”如今，四百多年过去了，安慰剂反应仍在医学中使用，其背后的机制也正变得越来越清晰。

安慰剂是一种生理惰性物质，用作药物，其积极的治疗效果与患者潜意识的心理预期相关。此外，“安慰剂效应”一词指非药物效应现象，这种效应不仅指药物，还包括例如辐射（有时会使用各种“闪光”装置、“激光疗法”）等。乳糖常被用作安慰剂。安慰剂效应的表现程度取决于个体的受暗示性以及“治疗”的外部环境，例如药片的大小和颜色亮度、对医生的信任程度以及诊所的权威性。

麻省总医院首任麻醉科主任亨利·比彻（Henry Beecher）于1955年出版了他的经典著作《安慰剂的力量》（The Power of Placebo）。在书中，他提出，患者的获益预期足以达到治疗效果。他还提出，吗啡的整体镇痛作用是其药效与安慰剂效应之和。大约五十年后，借助现代科技，科学研究证实了比彻的假说，并证明了这一现象的神经生物学机制。现代研究也表明，安慰剂效应远非奇迹。根据具体情况，安慰剂效应可以针对性较强，并具有躯体效应。

安慰剂镇痛的机制可以从多个角度进行考量。认知理论认为，患者的期望在安慰剂反应中起着重要作用。患者的期望是疼痛管理结果的最佳预测指标。据推测，安慰剂镇痛可能部分由内源性阿片类药物介导，因为这种作用可以被阿片类拮抗剂纳洛酮抑制。有研究表明，对疼痛缓解的期望可以触发中枢神经系统释放内源性阿片类药物。条件反射理论认为，学习联想连接在安慰剂反应中起着重要作用。该理论认为，安慰剂反应是对刺激的条件反射，这种刺激可以缓解症状并改善身体状况。据推测，这与巴甫洛夫在狗身上描述的经典条件反射相似。他报告称，在特定腔室中注射吗啡的狗，即使没有注射吗啡，当被放回同一腔室时，也表现出类似吗啡的效果。有效镇痛药、疼痛缓解和治疗环境之间的反复关联可产生条件性镇痛安慰剂反应。如上所述，内源性阿片类药物可能至少是安慰剂镇痛的部分原因，因为阿片类拮抗剂纳洛酮可以逆转安慰剂镇痛。Amanzio 和 Benedetti 使用人类缺血性疼痛的实验模型，用假药物、药物（吗啡或酮罗）以及两者的组合来诱发安慰剂镇痛反应。假药物诱发的安慰剂效应被阿片类拮抗剂纳洛酮完全阻断。安慰剂和吗啡的联合使用也会产生安慰剂效应，但纳洛酮可以完全中和该效应。使用吗啡而不使用安慰剂会产生纳洛酮可逆的安慰剂效应。然而，服用酮罗和安慰剂引起的安慰剂效应只能被纳洛酮部分中和。未使用安慰剂的酮罗尔引发了对纳洛酮不敏感的安慰剂反应。作者得出结论，期望会触发内源性阿片类药物的释放，而改善身体状况的措施则会激活特定的子系统。

正电子发射断层扫描研究表明，阿片类镇痛药和安慰剂激活的神经结构相同，包括前扣带皮层、前额叶皮层和脑干，这些区域参与疼痛调节。该研究还表明，个体间安慰剂反应的差异可能与个体激活该系统的能力有关。有趣的是，那些对安慰剂反应良好的患者在使用瑞芬太尼镇痛药期间，该系统的激活程度更高。

多巴胺已被证明能介导与期望相关的安慰剂效应。一项针对帕金森病患者使用SP标记雷氯必利的PET研究表明，安慰剂诱导的内源性多巴胺释放与症状减轻相关。安慰剂效应中多巴胺反应的强度与左旋多巴的治疗剂量相当。

1999年，Benedetti等人进一步研究了阿片类药物系统在目标导向镇痛预期中的作用。他们用皮下注射辣椒素刺激足部和手部。通过在受试者的这些身体部位之一涂抹安慰剂乳膏，并告知受试者这是一种强效局部麻醉剂，诱导了特定的镇痛预期。结果表明，高度躯体化组织的内源性阿片类药物系统整合了预期、注意力和身体图式。

良好的医患互动可以增强安慰剂效应。治疗师的期望和患者的希望感也会促进安慰剂效应。

反安慰剂

安慰剂组患者报告的副作用通常与实际治疗组相似。这种不良的安慰剂效应被称为反安慰剂效应。触发反安慰剂反应的认知和条件反射机制与安慰剂反应相同。在设计临床试验时考虑到这一点很重要。告知患者并询问有关不良反应的诱导性问题可能会影响结果。同样重要的是，患者在试验开始前的基线阶段通常会经历疲劳、出汗增多和便秘等症状。为了增加患者的真实无知程度，有时会使用活性安慰剂。活性安慰剂会模仿所研究的药物，引起不良反应，但不会具体影响潜在的疾病表现。

临床中的安慰剂效应

研究表明，安慰剂镇痛具有神经生理学基础，并且不同个体表现出广泛的安慰剂反应。因此，显然安慰剂不能用于确定患者是否真正感到疼痛。安慰剂药物不能用作镇痛药的替代品。然而，已揭示的安慰剂镇痛机制，特别是在医患互动中，可用于提高治疗效果。医患互动的重要性在历史上一直得到认可，但其神经生物学基础现在才变得更加清晰。如果护理人员使用他们相信的有效技术，并将这种信念传达给患者，他们的治疗将比怀疑论者提供的相同治疗更有效。