胃溃疡和十二指肠溃疡 - 症状

需要理解的是，患者既往确诊的幽门螺杆菌感染和长期服用非甾体抗炎药的病史资料并非诊断消化性溃疡病的决定性因素。对于服用非甾体抗炎药的患者，通过病史资料识别消化性溃疡病的危险因素可能有助于确定FGDS的适应症。

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消化性溃疡病的主要症状

胃溃疡（消化性溃疡病）的主要症状是疼痛和消化不良综合征（综合征是特定疾病特有的一组稳定的症状）。

疼痛是胃溃疡、十二指肠溃疡最典型的症状，需确定疼痛的性质、频率、出现和消失的时间，以及与食物摄入的关系。

高达75%的患者会感到上腹部疼痛（通常位于上腹部）。约50%的患者疼痛程度较轻，约三分之一的患者疼痛剧烈。体力活动、食用辛辣食物、长时间禁食或饮酒后，疼痛可能会出现或加剧。消化性溃疡的典型病程中，疼痛明显与食物摄入有关，常发生在病情加重期，并具有季节性，春季和秋季尤为常见。此外，服用碳酸饮料、食物、抗分泌药物（奥美拉唑、法莫替丁等）和抗酸药物（阿米卡因、胃舒利尿剂等）后，疼痛通常会减轻甚至消失。

疼痛早期出现于进食后0.5-1小时，逐渐加重，持续1.5-2小时，随着胃内容物进入十二指肠，疼痛减轻直至消失；这是胃体溃疡的特征。当贲门、贲门下和胃底受累时，进食后立即出现疼痛。

晚期疼痛发生在进食后 1.5-2 小时，随着胃内容物的排空而逐渐加剧；这是胃幽门部分和十二指肠球部溃疡的典型症状。

“饥饿”（夜间）疼痛在进食后2.5-4小时出现，下次进餐后消失；是十二指肠和幽门部胃溃疡的典型症状。合并性或多发性溃疡可出现早期和晚期疼痛。

疼痛的强度可能取决于年龄（年轻人更为明显）和并发症的存在。

根据溃疡过程的定位，最典型的疼痛表现被认为是：

• 对于胃的贲门部和贲门下部的溃疡 - 剑突区域；
• 对于胃体溃疡 - 中线左侧的上腹部区域；
• 治疗幽门区和十二指肠溃疡 - 中线右侧的上腹部区域。

触诊上腹部可能会感到疼痛。

缺乏典型的疼痛特征并不与消化性溃疡病的诊断相矛盾。

消化不良综合征的特征是烧心、嗳气、恶心、呕吐、排便困难，以及食欲改变、胃部饱胀感和上腹部不适。30%-80% 的患者会出现烧心，这种感觉可能持续存在，通常在餐后 1.5-3 小时出现。至少 50% 的患者会抱怨嗳气。恶心和呕吐在消化性溃疡中很常见，呕吐通常在疼痛最严重时发生，可以缓解疼痛，因此患者可以人工催吐。近 50% 的患者患有便秘，这在疾病恶化期间更常见。腹泻并不常见。消化性溃疡通常不会出现明显的食欲障碍。患者可能会因疾病恶化期间的剧烈疼痛而限制饮食。

必须检查患者是否出现呕血或黑便（黑便）的情况。此外，体格检查时，应特别注意溃疡可能为恶性的征兆，或是否存在消化性溃疡并发症。

在良好的病程中，该病进展无并发症，交替出现持续3至8周的加重期和持续时间从数月到数年不等的缓解期。该病也可能无症状：24.9%-28.8%的病例在生前无法确诊消化性溃疡病。

消化性溃疡的症状取决于溃疡的位置

胃贲门部和贲门下部溃疡的症状

这些溃疡位于食管胃连接处或其远端，但不超过 5-6 厘米。

心脏和心脏下溃疡具有以下特征：

• 45岁以上的男性更容易患病；
• 疼痛出现较早，在进食后 15-20 分钟内出现，位于上腹部剑突附近；
• 疼痛常常放射至心脏区域，容易被误诊为心绞痛。鉴别诊断中应考虑到，缺血性心脏病的疼痛在行走时、体力活动高峰时出现，静息时消失。心脏溃疡和心下溃疡的疼痛与进食明显相关，与体力活动和行走无关，并且不像心绞痛那样在舌下含服硝酸甘油后消退，而是在服用抗酸剂和牛奶后消退；
• 以疼痛综合征表现较弱为特征；
• 疼痛常常伴有胃灼热、嗳气、因贲门括约肌功能不全引起的呕吐和胃食管反流；
• 胃贲门部和贲门下部的溃疡常常与膈食管开口疝、反流性食管炎合并存在;
• 最典型的并发症是出血；溃疡穿孔非常罕见。

小弯胃溃疡的症状

小弯侧是胃溃疡最常发生的部位。其特征性表现如下：

• 患者年龄通常超过40岁，这些溃疡通常发生在老年人身上；
• 疼痛位于上腹部（中线稍左侧），发生在进食后1-1.5小时，食物从胃中排出后停止；有时有深夜疼痛、“夜间”疼痛和“饥饿”疼痛；
• 疼痛通常具有持续性，其强度为中等；然而，在急性期，可能会出现非常剧烈的疼痛；
• 经常出现胃灼热、恶心，以及不太常见的呕吐；
• 胃液分泌通常正常，但在某些情况下胃液酸度也可能增加或减少；
• 14％的病例并发出血，很少发生穿孔；
• 8%-10%的病例有溃疡恶性可能，一般认为恶性肿瘤最常见于小弯侧弯处的溃疡。位于小弯侧上部的溃疡多为良性。

胃大弯溃疡的症状

胃大弯溃疡具有以下临床特点：

• 很少见；
• 患者中以老年男性为主；
• 其症状与胃溃疡的典型临床表现差别不大；
• 在 50% 的病例中，胃大弯溃疡是恶性的，因此医生应始终将此位置的溃疡视为潜在的恶性，并从溃疡的边缘和底部进行反复多次活检。

胃窦溃疡的症状

胃窦部（“幽门前”）溃疡占所有消化性溃疡病病例的 10-16％，具有以下临床特征：

• 主要见于年轻人；
• 症状与十二指肠溃疡相似，特征为上腹部深夜、“夜间”、“饥饿”疼痛；胃灼热；呕吐酸性物质；胃液酸度高；上腹部右侧孟德尔症状阳性；
• 始终有必要对原发性溃疡型癌症进行鉴别诊断，尤其是在老年人中，因为胃窦区是胃癌的好发部位；
• 15-20％的病例会并发胃出血。

幽门溃疡的症状

幽门管溃疡约占所有胃十二指肠溃疡的3-8％，具有以下特点：

• 疾病持续存在；
• 明显的疼痛综合征是特征性的，疼痛是阵发性的，持续约 30-40 分钟，1/3 的患者疼痛发生在夜间，“与饥饿有关”，然而，在许多患者中，疼痛与食物摄入无关；
• 疼痛常常伴有呕吐酸性物质；
• 特征为持续性胃灼热，阵发性唾液分泌过多，进食后上腹部膨胀和饱胀感；
• 幽门管溃疡远期复发，可并发幽门狭窄，常见并发症有出血（幽门管血管丰富）、穿孔、侵入胰腺等，恶性肿瘤发生率为3-8%。

十二指肠溃疡的症状

十二指肠球部溃疡最常位于前壁。该疾病的临床表现具有以下特点：

• 患者年龄通常在40岁以下；
• 男性更容易生病；
• 上腹部疼痛（更多在右侧）出现在进食后1.5-2小时，通常发生在夜间、清晨，还有“饥饿”疼痛；
• 很少发生呕吐；
• 病情恶化具有典型的季节性（主要在春季和秋季）；
• 右侧上腹部确定为阳性孟德尔症状；
• 最常见的并发症是溃疡穿孔。

当溃疡位于十二指肠球后壁时，临床表现最具特征性：

• 主要症状与上述症状相似，特征是溃疡位于十二指肠球前壁；
• 经常观察到奥迪氏括约肌痉挛，胆囊张力减退性运动障碍（右季肋部沉重感和钝痛，并放射到右肩胛下区域）；
• 本病常并发溃疡侵袭至胰腺及肝十二指肠韧带，并发生反应性胰腺炎。

十二指肠溃疡与胃溃疡不同，不会恶变。

球外（球后）溃疡的症状

球外（球后）溃疡是指位于十二指肠球远端的溃疡。这类溃疡占所有胃十二指肠溃疡的 5-7%，并具有以下特征：

• 该病多发于40～60岁男性，发病时间比十二指肠溃疡晚5～10年；
• 急性期典型症状为右上腹部剧烈疼痛，并放射至右肩胛下及背部。疼痛常为阵发性，类似尿路结石或胆结石发作；
• 进食后 3-4 小时出现疼痛，进食食物（尤其是牛奶）不会立即缓解疼痛症状，而是在 15-20 分钟后缓解；
• 该疾病常并发肠道出血，发展为内脏周围炎，胃周炎，十二指肠穿透和狭窄;
• 与十二指肠球前壁的定位相比，溃疡穿孔的发生率要低得多；
• 一些患者可能会出现机械性（肝下）黄疸，这是由于炎症性溃疡周围浸润物或结缔组织压迫胆总管引起的。

联合性及多发性胃十二指肠溃疡的症状

5%-10%的消化性溃疡患者会出现混合性溃疡。这种情况下，患者首先会发展为十二指肠溃疡，几年后再发展为胃溃疡。这种溃疡发展顺序的推测机制如下。

十二指肠溃疡会导致十二指肠起始段出现黏膜水肿、肠痉挛，并常伴有瘢痕性狭窄。所有这些都使胃内容物排出困难，胃窦部（胃窦淤滞）扩张，刺激胃泌素分泌过多，从而导致胃液分泌过多。这为继发性胃溃疡的发生创造了条件，此类溃疡通常位于胃角区域。溃疡先发生于胃部，然后发生于十二指肠的情况极为罕见，属于例外情况。两者同时发生也是可能的。

胃十二指肠溃疡合并其他疾病的临床表现有如下特点：

• 胃溃疡的出现很少会使病情恶化；
• 上腹部疼痛剧烈，伴随深夜“饥饿”疼痛，出现早期疼痛（进食后不久出现）；
• 上腹部疼痛定位区域变得更加广泛；
• 进食后，胃部有痛苦的饱胀感（即使吃了少量食物），严重的胃灼热，并且经常令人担忧呕吐；
• 检查胃的分泌功能时，观察到明显的分泌过多，而与单独的十二指肠溃疡相比，盐酸的产生量甚至可能更高；
• 瘢痕性幽门狭窄、幽门痉挛、胃肠道出血、溃疡穿孔（通常是十二指肠）等并发症的发展是特征性的；
• 在30-40％的病例中，十二指肠溃疡加上胃溃疡不会显著改变疾病的临床表现，并且只能通过胃镜检查才能检测出胃溃疡。

多发性溃疡是指胃或十二指肠内同时出现2个或2个以上溃疡。多发性溃疡具有以下特征：

• 有缓慢疤痕形成、频繁复发、并发症发展的趋势；
• 在某些患者中，临床病程可能与单一胃溃疡或十二指肠溃疡的病程没有区别。

胃和十二指肠巨大溃疡的症状

根据ES Ryss和Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) 的观点，巨大溃疡是指直径超过2 cm的溃疡。AS Loginov (1992) 将直径超过3 cm的溃疡归类为巨大溃疡。

巨大溃疡具有以下特点：

• 主要位于胃小弯，较少位于贲门下区域、胃大弯，极少数位于十二指肠；
• 疼痛非常明显，其周期性常常消失，可以变得几乎持续，这需要与胃癌进行鉴别诊断；在极少数情况下，疼痛症状可能很轻微；
• 特征是迅速衰竭；
• 经常会出现并发症 - 大量胃出血，胰腺渗漏，较少见 - 溃疡穿孔;
• 需要对巨大溃疡与原发性溃疡性胃癌进行仔细的鉴别诊断；巨大胃溃疡有可能为恶性肿瘤。

长期不愈合溃疡的症状

根据AS Loginov（1984年）和VM Mayorov（1989年）的观点，溃疡在2个月内未结疤被称为长期不愈合。溃疡愈合时间急剧延长的主要原因如下：

• 遗传负担；
• 年龄超过50岁；
• 吸烟；
• 酗酒；
• 存在严重的胃十二指肠炎；
• 胃和十二指肠瘢痕变形；
• 幽门螺杆菌感染的持续存在。

长期不愈合溃疡的特征是症状消失，疼痛程度随着治疗而减轻。然而，此类溃疡常并发内脏周围炎和穿透性病变，疼痛变得持续、持续且单调。患者可能出现进行性体重下降。这些情况表明，需要仔细鉴别长期不愈合溃疡与原发性溃疡性胃癌。

老年人消化性溃疡

老年性溃疡是在 60 岁以后首次出现的溃疡。老年人或老年人的溃疡是在年轻时首次出现但一直活跃到老年的溃疡。

该年龄段人群消化性溃疡病的特点是：

• 与溃疡首次形成时的年龄相比，并发症的数量和严重程度增加，主要是出血；
• 溃疡的直径和深度有增加的趋势；
• 溃疡愈合不良；
• 疼痛症状为轻度或中度；
• “老年性”溃疡急性发展，主要发生在胃部，经常并发出血；
• 需要与胃癌进行仔细的鉴别诊断。

女性消化性溃疡病程特点

月经周期正常时，溃疡症状相对较轻，病情缓解较快，溃疡瘢痕形成时间正常，且不常出现长期不愈合的溃疡。女性溃疡病的疼痛症状不如男性明显，并发症发生率也较低。妊娠通常可缓解或促使溃疡快速发作。

随着月经周期紊乱和更年期的到来，消化性溃疡病的病程变得更加严重。

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青少年期消化性溃疡病病程特点

青少年及青春期消化性溃疡病具有以下特点：

• 这些年龄组的胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率明显高于老年人；
• 该疾病通常以隐匿性或非典型方式进行，疼痛综合征表现较弱，并可能被明显的植物神经症状（出汗、动脉低血压、烦躁不安）所掩盖；
• 溃疡通常位于十二指肠；
• 很少发生并发症；
• 功能容量测试发现严重的胃高压；
• 溃疡愈合相对较快；
• 消化性溃疡病很少发生并发症。

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消化性溃疡病的非典型病程

与消化性溃疡病的典型病程（非典型形式）的偏差如下：

• 疼痛通常主要集中在右季肋部或右髂部，患者通常被诊断为慢性胆囊炎（常为结石性胆囊炎）、慢性或急性阑尾炎（“胆囊炎”或“阑尾炎”是消化性溃疡的伪装）。需要强调的是，目前并非所有人都认同存在慢性阑尾炎；
• 可能出现非典型的疼痛定位：在心脏区域（胃小弯溃疡 - “心脏”面具）；在腰部区域（“神经根炎”面具）；
• 在某些情况下，存在不伴有疼痛或消化不良症状的“静默性”溃疡。此类“静默性”溃疡可能突然出现胃出血和胃穿孔。有时，“静默性”溃疡会逐渐发展为瘢痕性幽门狭窄。在这种情况下，仔细收集病史并不会发现病前有任何消化不良或疼痛的迹象。瘢痕性幽门狭窄患者仅在出现狭窄本身的主观症状时才就医。消化性溃疡病“静默性”病程的原因尚不清楚。

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