韦格纳肉芽肿病 - 症状

韦格纳肉芽肿初期，患者通常会咨询耳鼻喉科医生，因为此时鼻咽镜检查结果通常被评估为普通的炎症过程（萎缩性、卡他性鼻炎、咽炎），从而错失了开始治疗的宝贵时间。及时识别韦格纳肉芽肿患者鼻腔和鼻旁窦损伤的特征性体征至关重要。

韦格纳肉芽肿的鼻部病变

就诊于耳鼻喉科的患者，最初的症状通常归结为鼻塞（通常为单侧）、鼻干燥、少量黏液分泌物（很快变为脓性，进而变为血性脓性）。一些患者会抱怨鼻腔内肉芽肿形成或鼻中隔破坏导致出血。然而，鼻出血并非特发性症状，因为其发生率相对较低。韦格纳肉芽肿早期阶段最常见的鼻腔黏膜损伤症状是脓血性痂皮的形成。

前鼻镜检查时，可见特征性棕褐色痂皮，可将其取出制成管状。取出后，黏膜变薄，呈蓝红色，部分区域（多见于中下鼻甲区域）坏死。随着病情发展，尤其是未进行合理治疗，痂皮数量会增多，体积会增大，并出现腐臭味。这些痂皮体积大小类似湿疹痂皮，但颜色与湿疹痂皮不同（韦格纳肉芽肿的痂皮为灰褐色，混有血液；臭鼻症的痂皮为绿色）。此外，这些痂皮散发出的腐臭味与臭鼻症患者鼻腔的特征性气味不同。医生还应警惕单侧鼻腔损伤。

有时，鼻腔通道内会存在凹凸不平、鲜红色的肉芽组织，最常位于鼻甲和鼻中隔软骨部分的上部。较少见的是，肉芽组织位于鼻中隔后部，覆盖着后鼻孔。探查该区域时，即使非常轻触，也会观察到出血，因此该病变常被误认为是肿瘤。

韦格纳肉芽肿的特征之一是前鼻中隔区域出现溃疡性黏膜。疾病初期，溃疡位于表皮，但逐渐加深，可触及软骨。随着病情发展，软骨坏死，形成鼻中隔穿孔。穿孔边缘通常有肉芽组织。起初，穿孔主要位于鼻中隔前部（软骨部分），随着病情发展，穿孔也波及骨部分，导致外鼻失去支撑，呈马鞍形。除目视检查外，还需要进行鼻腔X光检查，以了解鼻中隔的变化。

在某些慢性韦格纳肉芽肿病例中，可能会出现鼻部和鼻窦损伤，但没有出现一般中毒症状（体温升高、体重减轻、全身无力）。

其他器官可能在2-3年内不会受到影响。然而，韦格纳肉芽肿病中“无害”的溃疡坏死性鼻炎和鼻窦炎病程极为罕见。更常见的是，在3-4个月后，会出现中毒现象，并伴有其他器官损害的症状。如果在患者健康状况不佳、体温过低、尿蛋白的情况下发现黏膜萎缩现象，则需要对患者进行全面检查以排除韦格纳肉芽肿病。

除了鼻腔炎症改变外，鼻旁窦也可能出现病变。最常见的情况是，一侧上颌窦受到影响，通常位于鼻腔变化明显的一侧。单侧鼻窦炎通常发生在溃疡性坏死性鼻炎的背景下，当病情恶化时，会伴有全身状况恶化、体温升高和患侧脸颊肿胀。随着时间的推移，溃疡性坏死过程会影响鼻腔粘膜，这也是上颌窦的内侧壁。逐渐地，壁会坏死，形成一个包含鼻腔的单个腔体。较少见的是，同时观察到鼻中隔和蝶窦前壁的破坏。在韦格纳肉芽肿病的晚期阶段，鼻腔和鼻窦内衬有坏死的粘膜，其中有大量难以去除的干痂，呈块状。

韦格纳肉芽肿的骨组织改变是由直接位于鼻旁窦骨壁上的一种特殊的软组织肉芽肿引起的。在这种情况下，粘骨膜会受到影响，导致骨骼营养中断。骨质腐烂是由于骨组织本身和周围血管的血管周围炎引起的。炎症和破骨过程导致骨壁破坏：骨骼首先被肉芽组织取代，然后被瘢痕组织取代；有时骨骼会发生坏死。脱矿作用先于骨质破坏。

韦格纳肉芽肿治疗后，鼻腔和鼻窦的骨骼模式没有恢复正常，这与骨组织中的成骨过程和粘膜中的修复过程的明显破坏有关。

韦格纳肉芽肿病变的系统性特征有时在疾病早期就已显现，此时眼部症状与鼻部症状同时出现。这似乎与鼻腔和眼部共同的血液供应有关，因此两者可能同时发生血管炎。当鼻黏膜、鼻窦和眼部同时受累时，大多数情况下首先出现的是鼻部症状。

韦格纳肉芽肿的眼部病变

韦格纳肉芽肿病视觉器官损害的最常见和早期症状之一是角膜炎 - 角膜炎症。在某些情况下，角膜炎可能是毒性作用的结果，但特定的角膜肉芽肿性病变更为常见。当肉芽肿浸润位于角膜深处时，它们会溃疡并导致形成深部溃疡，溃疡边缘被破坏且隆起。角膜炎始于边缘环网和巩膜血管对角膜组织的浸润，浸润沿膜边缘形成，并且正在发展的溃疡是边缘性的。客观图像（浸润和溃疡周围组织的充血）取决于哪些血管使浸润物血管化（结膜或巩膜）。在严重形式的角膜炎中，会出现角膜周围血管充血，以宽阔的圆圈包围整个角膜。

巩膜也可能受累。根据病变深度，可分为巩膜外层炎（巩膜浅层炎症）或巩膜炎（巩膜深层炎症）。严重的巩膜病变可能导致葡萄膜炎（眼球血管膜炎症）。角膜巩膜炎和角膜巩膜葡萄膜炎可导致结膜水肿。患者的症状取决于病变的严重程度；可能出现眼球疼痛、视力下降、畏光流泪以及眼睑痉挛。如果出现这些症状，韦格纳肉芽肿患者应接受眼科医生的仔细检查。

眼部病变常为单侧性（发病鼻侧），少数情况下为双侧性。有时角膜溃疡会延伸至后缘板（后弹力膜），导致眼球穿孔，前房排空。

在韦格纳肉芽肿病的晚期阶段，患者可能会出现眼球突出或眼球内陷。眼球突出（眼球向前移位）可能复发。可以推测，眼球突出是由于眼眶内出现肉芽肿组织而引起的，其症状会随着病程的加重而加重，并在治疗过程中随着病程活动性的减弱而减轻。眼球内陷是韦格纳肉芽肿病的晚期症状，随着病情发展，眼球活动性会受损，直至完全性眼肌麻痹。眼球内陷显然是由于眼眶组织出现明显的瘢痕性改变。韦格纳肉芽肿病晚期的眼科表现可能包括泪囊炎（由非特异性改变引起）以及继发性感染。韦格纳肉芽肿的眼科和鼻科表现以及该疾病对其他器官的损害的治疗是全身性的。

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韦格纳肉芽肿的咽喉病变

约10％的韦格纳肉芽肿病例以咽部溃疡坏死性改变为主要表现。单独的喉部病变非常罕见，更常见的是与口咽和喉咽部病变合并。在这些情况下，会出现咽喉疼痛或不适感（吞咽时刺痛，不适），随后咽喉疼痛加剧，出现大量唾液分泌。主要症状是自发性疼痛，吞咽时疼痛急剧加剧。在疾病的初期，一般情况可能不会受到干扰，但随着症状的加重，会出现中毒症状 - 不适，虚弱，疲劳。通常，患者将其与营养不良联系起来，因为担心进食时喉咙痛。然而，如果没有合理的治疗，很快就会出现头痛和低热。通常，从一开始，体温就是脓性的。

病变可能仅限于咽部，但在某些情况下，口腔和喉部的黏膜也可能发生变化。黏膜充血，扁桃体前弓、软腭和咽后壁出现小结节。结节迅速溃烂，溃疡表面覆有灰黄色粘膜。粘膜难以清除，下方可见出血灶。黏膜逐渐坏死，病变呈深部溃疡的特征。起初，单个口疮会形成星状瘢痕。浅表性口疮会形成细小的瘢痕，不会导致皮下和周围组织变形。随着病情进展，溃疡迅速融合，形成覆盖整个咽后壁、扁桃体区域、软腭并覆盖会厌区域的大面积溃疡。根据病变部位，瘢痕会使软腭、喉部和会厌收紧。软腭瘢痕变形会导致张口鼻音和食物反流至鼻咽部。会厌瘢痕会限制其活动，改变其形状，导致食物进入喉部而发生窒息。治疗越早开始，器官功能受到的影响就越小。

当咽喉部受韦格纳肉芽肿影响时，尽管有广泛的改变，但区域淋巴结通常不肿大或轻度肿大且无痛。

文献中尚无关于鼻腔和咽部或鼻腔和喉部合并病变的报道。在咽部，该病变通常与喉部病变合并。这显然是由于咽部和喉部外部有共同的血液供应，而咽部和鼻腔的血液供应不同所致。

韦格纳肉芽肿的耳部病变

中耳和内耳病变并不具有特异性，但三分之一的韦格纳肉芽肿患者会出现这些病变。这些病变包括：由于声音传导和感知受损而导致的听力损失、粘连性中耳炎、感音神经性听力损失。对常规抗炎治疗无效的急性化脓性中耳炎需要特别注意。在原发疾病活动高峰期，化脓性中耳炎常并发面神经麻痹。文献报道，从耳部切除的肉芽组织在形态学上被描述为非特异性炎症和坏死性血管炎的肉芽组织。

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韦格纳肉芽肿病的病程

韦格纳肉芽肿病的病程有多种变体。目前，将韦格纳肉芽肿病视为罕见病（疑病症）的观点已逐渐过时。文献中出现了越来越多关于这种多症状疾病各种表现的报道。这些研究成果有助于我们对该疾病的整体临床表现形成认识。然而，几乎没有关于韦格纳肉芽肿病一般发展模式的出版物。这种疾病研究中的空白似乎是由于此类研究需要对大量患者进行长期观察。

通过对韦格纳肉芽肿患者进行深入的临床和实验室研究，明确了该病各种变体的临床和病理特征。

病理过程的严重程度（突然或逐渐）取决于身体对损伤的反应，并可决定韦格纳肉芽肿的发病和后续病程。病程变异型的分类基于疾病的发病和后续病程特征、活动性、缓解的有无、缓解持续时间以及患者的预期寿命。

• 急性期病理过程最为活跃，免疫稳态特征明显，导致病情迅速进展及全身化（出现肺、肾、皮肤损害）。同时，患者全身症状较重，表现为高烧（有时伴有躁动）、体重下降、全身乏力、关节痛。临床血液学检查可见血沉迅速增至40-80mm/h，血红蛋白降低，白细胞增多，淋巴细胞减少，血型右移，高丙种球蛋白血症。C反应蛋白检查呈急性阳性。尿常规检查可见明显血尿、蛋白尿、管型尿。尽管积极治疗，这些患者仍不能获得稳定的疾病缓解，并于一年半内死亡。平均预期寿命约为8个月。
• 亚急性病程中，疾病进展不如急性病程迅速，全身进展则缓慢得多。早期可能出现短暂的自发缓解，经充分治疗（治疗诱导缓解）可持续1-2年。某些情况下，需要根据病程进展进行维持治疗。疾病初期，可能出现全身症状（乏力、体重减轻、贫血、体温升高），但这些症状会在治疗后消失或减轻。血液学改变不甚明显。仅在疾病初期或病情加重期间才会出现血沉增快和白细胞增多。亚急性韦格纳肉芽肿病的诊断较为困难，因为症状进展缓慢。然而，及时识别和充分治疗对于疾病的整体预后至关重要。该病患者的预期寿命为2至5年，具体取决于诊断时间和治疗开始的时间。
• 慢性疾病进展缓慢，症状单一，可能持续数年。疾病初期，可能出现自发缓解，之后可通过药物治疗轻松缓解。疾病进展可能在发病3-4年后发展为全身症状，并出现血液学参数的变化。受凉、急性呼吸道疾病、损伤和各种继发感染可能导致疾病恶化和早期全身症状。这类患者的平均预期寿命为7年。需要注意的是，疾病的原发部位（鼻腔、咽喉）并不决定疾病的进一步发展。