如何诊断土拉菌病?
該文的醫學專家
最近審查:03.07.2025
土拉菌病的诊断基于临床、流行病学和实验室数据。
初期常规血液检查可见白细胞增多或轻度增多,血沉增快。疾病高峰期以白细胞减少、淋巴细胞增多或单核细胞增多为特征。中性粒细胞增多仅见于淋巴结脓肿。
土拉菌病的特异性诊断基于血清学和过敏反应检测、细菌学检查和生物学检测。主要的血清学检测方法是RA和RPGA,其诊断滴度为1:100及以上(诊断标准)。RPGA的诊断价值更高,因为1:100滴度的抗体可以在早期(第一周结束时,RA为第10天至第15天)检测到。为了诊断急性疾病并确定接种疫苗后的抗体滴度,应在一周后进行动态检测。如果在重复检测中未检测到抗体或其滴度未发生变化,则应在第二次检测后一周对患者进行第三次血液检测。RA和RPGA中抗体滴度增加2-4倍可确诊土拉菌病。未生长表明该反应具有记忆性。目前已开发出其他用于诊断土拉菌病的血清学方法:RPGA、ELISA。固相载体ELISA在发病第6至10天呈阳性(诊断滴度1:400);其敏感性比其他血清学诊断方法高10至20倍。
土拉菌病可通过皮肤过敏试验进行诊断,该试验特异性极高。土拉菌素试验被认为是一种早期诊断方法,因为其在发病后第3至5天即可呈阳性。土拉菌素的注射方法为皮内注射或浅注射(严格按照说明书),注射于前臂掌侧中部1/3处。分别在24、48和72小时后记录结果。当浸润和充血直径至少为0.5厘米时,试验结果为阳性。如果充血在24小时后消失,则试验结果为阴性。土拉菌素试验无法区分新发病例、既往病史和疫苗接种反应。当存在皮肤试验禁忌症(致敏性增加)时,可采用体外过敏诊断方法——白细胞溶解反应。
细菌学方法和生物学测试起着辅助作用,这些方法只能在获得许可处理土拉菌病病原体的专门配备的实验室中进行。
PCR可检测多种生物底物中的特异性DNA,在疾病的初期发热期可呈阳性,因此被认为是土拉菌病早期诊断的一种有价值的方法。
土拉菌病的鉴别诊断
土拉菌病在发病初期需与流感、伤寒、肺炎等进行鉴别诊断,随后可与鼠疫、炭疽、溃疡性坏死性扁桃体炎、白喉、非特异性淋巴结炎、结核病、败血症、疟疾、布鲁氏菌病、腮腺炎、良性淋巴网状细胞增多症、传染性单核细胞增多症进行鉴别诊断。
鼠疫的特征是中毒症状更为明显。鼠疫性腹股沟淋巴结炎的特征是剧烈疼痛、密度影、轮廓模糊、淋巴结周围炎、皮肤充血以及局部温度升高。鼠疫性腹股沟淋巴结炎很少消退,化脓和破溃的时间比土拉菌病更早(分别在1周和3周后)。鼠疫性腹股沟淋巴结炎的主要部位是腹股沟淋巴结和股淋巴结区域(土拉菌病较少受累)。土拉菌病性溃疡的疼痛程度比鼠疫轻,甚至无痛。鼠疫更容易出现严重的并发症和不良预后。
土拉菌肺炎与鼠疫肺炎的区别在于,土拉菌肺炎没有血痰(少数例外)。土拉菌病患者不具有传染性。需要注意的是,鼠疫和土拉菌病的分布区域并不重叠。
非特异性淋巴结炎(葡萄球菌和链球菌感染)常伴有淋巴管炎和淋巴结周围炎。其特征是剧烈疼痛和皮肤充血,早期化脓(与土拉菌病相比)。其发病前通常出现原发性化脓性病灶,如疖、疖、痈、感染性伤口、擦伤等。发热和中毒症状通常不出现或晚于淋巴结炎出现。与土拉菌病不同,血常规检查显示中性粒细胞增多和血沉加快。
土拉菌病(咽峡炎-腺鼠型)的鉴别诊断需与普通扁桃体炎进行。土拉菌病的特征是单侧扁桃体炎;扁桃体上的斑块类似于白喉斑块:排异后可出现溃疡。区域(颌下)淋巴结明显肿大,但触诊时几乎无痛。咽喉痛的程度较扁桃体炎轻,且出现较晚(2-3天后)。
与白喉不同,土拉菌病引起的咽峡炎发病更急,通常局限于单侧,斑块很少扩散至扁桃体以外。实验室检查结果至关重要。
结核性淋巴结炎发病缓慢,体温低于正常值。淋巴结致密,无痛,且比土拉菌病的淋巴结小。
土拉菌病引起的皮肤溃疡与炭疽病溃疡不同,前者疼痛更剧烈,面积更小,且没有黑痂,周围组织也没有肿胀。
土拉菌病肺炎与大叶性肺炎不同,土拉菌病发病不那么剧烈,中毒程度较轻且病程缓慢。
良性淋巴网状细胞病(猫瘟)和兔热病的特征是感染部位(通常位于腋窝和肘部淋巴结)出现原发性感染。最重要的症状是与猫接触(90-95% 的患者),例如被猫抓伤或咬伤。该病病程呈良性,无中毒表现。