疼痛患者临床检查的一般原则

正确诊断的关键在于完整的病史和体格检查。体格检查结果，结合患者既往出院记录和诊断性检查，是鉴别诊断和治疗的关键。在疼痛医学领域，大多数患者都曾咨询过各种专科医生，接受过各种诊断检查，最终将疼痛诊所作为最后的手段。随着研究的进步和急救人员培训的改进，这种趋势正在开始改变，越来越多的患者在病程早期就被转诊给疼痛专科医生，从而获得了更理想的治疗效果。

• 患者调查

疼痛病史：疼痛定位，攻击时间，强度，特征，相关症状，加重和减轻疼痛的因素。

了解疼痛的起始时间和方式至关重要。应准确描述疼痛的发作情况（例如，突发、逐渐或快速）。如果知道疼痛发作的诱因、时间和环境，就更容易确定病因。在工伤和车祸中，必须正确解读和记录患者受伤前后的状况。

疼痛持续时间非常重要。如果疼痛持续时间短暂，例如急性疼痛，治疗应以消除病因为目标。对于慢性疼痛，潜在病因通常已被消除，治疗应侧重于最佳的长期治疗。

确定疼痛强度的方法多种多样。由于疼痛主诉完全主观，因此只能将其与患者自身经历过的疼痛进行比较，而无法与他人对疼痛的描述进行比较。有几种量表用于描述所谓的疼痛程度。最常用的量表是疼痛强度的视觉模拟量表 (VAS)。使用这种量表时，患者被要求在“无痛”和“可想象的最大疼痛”值之间的100毫米连续线上放置一个标记。使用标准尺测量标记，并将其记录为0到100之间的数值。另一种评估疼痛强度的方法是使用口头数字评分量表。患者可以立即识别从0（无痛）到100（可想象的最大疼痛）的数字。口头数字评分量表经常用于临床实践。另一种常用的方法是口头评分量表，其中强度按从无痛到轻度、中度、重度到最大耐受度的顺序排列。

在考虑不同类型的疼痛时，患者对疼痛模式的描述非常有用。例如，烧灼痛或刺痛通常描述神经性疼痛，而痉挛性疼痛通常描述伤害性内脏疼痛（例如痉挛、狭窄或闭塞）。搏动性或冲击性疼痛则提示存在血管因素。

同样值得注意的是疼痛从发作之初的演变过程。某些类型的疼痛会改变位置，或延伸至损伤或创伤的原发部位之外。疼痛蔓延的方向为病因的确定提供了重要线索，并最终为疾病的诊断和治疗提供了线索。例如复杂性区域疼痛综合征 (CRPS)，其症状可能始于局部区域，例如远端肢体，然后向近端延伸，在某些情况下甚至延伸至对侧。

应询问患者是否存在相关症状，包括麻木、虚弱、胃肠道和/或泌尿生殖系统疾病、肿胀、对寒冷的敏感性和/或因疼痛导致的肢体活动能力下降。

识别加剧疼痛的因素至关重要，因为它们有时能够揭示疼痛的病理生理机制。刺激性机械因素，例如不同的姿势或活动（例如坐、站、走、弯腰、举重物），可能有助于区分各种疼痛原因。生化变化（例如血糖和电解质水平或激素失衡）、心理因素（例如抑郁、压力和其他情绪问题）以及环境因素（饮食和天气变化的影响，包括气压变化）可能是重要的诊断线索。识别缓解疼痛的因素也很重要。某些体位可能比其他体位更能缓解疼痛（例如，在大多数神经源性跛行病例中，坐姿是缓解疼痛的因素，而站立或走动会加剧疼痛）。药物干预和“神经阻滞”有助于临床医生确诊并选择合适的治疗方法。

应询问患者既往治疗情况。了解止痛药的疗效、疗程、剂量和副作用等信息，有助于避免重复使用上次无效的治疗方法或药物。清单应涵盖所有治疗方案，包括物理治疗、职业治疗、手法治疗、针灸、心理干预以及就诊其他疼痛诊所的情况。

生活回忆

• 系统评估。

系统评估是慢性和急性疼痛患者全面评估的重要组成部分。某些系统可能与患者的症状直接或间接相关，而其他系统则可能对疾病状态的管理或治疗至关重要。例如，凝血功能不良的患者无法接受注射治疗；或者肝肾功能受损的患者需要调整药物剂量。

• 以前曾患过疾病。

应该描述以前的健康问题，包括解决的问题。应记录以前的伤害以及过去或现在的心理或行为障碍。

• 外科手术干预史。

应列出手术和并发症的清单，最好按时间顺序排列，因为有些慢性疼痛病例是手术后遗症。这些信息对于诊断和治疗决策至关重要。

药物史

医生应限制并调整患者的用药量，因为必须考虑这些药物的并发症、相互作用和副作用。调查应涵盖止痛药、非处方药以及互斥药物（例如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬和维生素）。应记录药物过敏情况以及任何其他过敏情况（例如乳胶、食物、环境因素）。应详细描述对每种药物或药剂的具体过敏反应性质。

社会历史

• 一般社会历史。

在分析心理因素时，有必要了解患者的社会地位、经济保障和行为动机。患者是否已婚、是否有子女以及是否有工作也很重要。教育水平、工作满意度以及总体生活态度也很重要。吸烟史、酒精或药物成瘾史对于评估和制定治疗策略至关重要。生活方式方面的问题，例如上班需要多长时间或在电视机前花费的时间、喜欢的娱乐和爱好类型、运动以及睡眠时间，可以帮助医生更全面地了解患者。

• 家史

详细的家族史，包括患者父母、兄弟姐妹和后代的健康状况，为了解患者的生物学和遗传特征提供了重要线索。应注意是否存在罕见疾病。应确定家庭成员（包括配偶）是否有慢性疼痛、酗酒或吸毒以及残疾病史。没有直接遗传或生物学基础的线索可能有助于揭示遗传机制和相互依赖行为。

• 职业历史

确定患者是否完成过高等教育并获得学位至关重要。关注当前工作和之前职业的具体情况。每份工作所花费的时间、离职原因、是否有诉讼记录、工作满意度以及患者是全职还是兼职工作，这些对于专业评估都至关重要。确定患者是否属于残疾人群体、工作能力是否下降，或者是否接受过残疾人职业培训也至关重要。

患者检查

临床检查是基础且有价值的诊断工具。过去几十年来，医学技术的进步以及对疼痛病理生理学的深入理解极大地改善了我们评估各个系统状态的方式，但大多数转诊至疼痛诊所的患者诊断准确率不足，这凸显了进行细致入微的检查的必要性。

检查类型包括一般多系统检查（十个器官系统：肌肉骨骼系统、神经系统、心血管系统、呼吸系统、耳鼻喉系统、视觉系统、泌尿生殖系统、循环/淋巴/免疫系统、精神系统和皮肤系统），以及单一系统检查。在疼痛医学中，最常检查的是肌肉骨骼系统和神经系统。

如果诊断或治疗操作的一部分属于侵入性操作，则检查应明确患者是否存在需要纳入考虑的这些操作的危险因素。在插入针头或导管或植入任何装置之前，应注意患者是否存在凝血病、未治疗的感染以及全身性神经功能障碍。对发作类型不明的患者使用局部麻醉药、对血管扩张耐受性较差的患者使用传导麻醉或对糖尿病患者使用糖皮质激素时，应特别谨慎。

检查始于对单个系统的评估，通常从头部移到脚。

一般检查

• 体质因素。

应测量并记录体重、生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温和疼痛强度）。注意外观、发育、畸形、营养状况和身体护理。应仔细检查患者携带的任何设备。酗酒或吸烟的患者可能会散发出特殊的气味。观察没有意识到自己被监视的患者，可能会发现检查过程中未注意到的异常情况。

• 痛苦行为。

注意面部表情、肤色和面部表情。说话方式可以提示情绪因素，以及酒精或药物中毒。有些患者会试图通过呻吟、哭泣、抽搐、抓握疼痛部位、过分强调缓解疼痛的步态或姿势，或紧张肌肉群来证实自己的言语症状，从而让医生相信自己正遭受剧烈疼痛。遗憾的是，这会使客观检查变得复杂。

• 皮肤。

评估软组织的颜色、温度、皮疹和肿胀。在复杂性区域疼痛综合征中，常观察到皮肤、指甲和毛发营养状况的变化。对于患有糖尿病、血管病变和周围神经病变的患者，有必要寻找可能导致慢性菌血症的病变，这些病变需要在植入金属结构（例如脊髓刺激器或输液泵）前进行治疗。

系统检查

• 心血管系统。

收缩期杂音及分布提示主动脉瓣狭窄，患者对伴随快速血管扩张（例如，脊髓局部麻醉、交感神经阻滞或太阳神经丛阻滞后）的低血容量和心动过速的耐受性可能下降。心律失常患者可能存在心房颤动，并可能正在服用抗凝剂。应检查动脉搏动（糖尿病、复杂性局部疼痛综合征和胸廓出口综合征）、静脉充盈、静脉曲张和蜘蛛状静脉。对于诊断为腰椎管狭窄的患者，应区分血管性跛行和神经源性跛行。冠状动脉搭桥术等侵入性心脏手术的兴起，增加了接受抗血小板药物治疗的年轻患者数量。

• 肺系统。

肺部检查可能出现呼吸音，例如湿啰音，这可能提示充血性心力衰竭和心脏储备功能下降。高音调喘息可能提示慢性阻塞性肺疾病。由于存在气胸风险，应谨慎处理胸闷。

• 肌肉骨骼系统。

肌肉骨骼系统检查包括步态和姿势评估，并评估畸形和不对称情况。收集病史后，医生通常已了解出现病变症状的身体部位。否则，需要对有临床意义的部位进行简短检查。检查结果呈阳性，可作为进一步更彻底检查患处的基础。触诊软组织、骨骼结构、轻微活动和活动关节，可以发现温度差异、肿胀、积液、裂纹、咔哒声和疼痛。左右两侧功能比较、正常脊柱曲线测量以及通过手法刺激典型症状，有助于确定病理过程的机制和定位。测量运动幅度有助于识别关节活动过度和活动不足。检查主动运动可以确定患者的柔韧性、肌肉力量和配合意愿。另一方面，如果操作正确，被动运动可以帮助我们识别疼痛的存在，并确定其幅度和强度。检查持续性疼痛的患者倾向于对大多数操作做出积极反应，从而使测试的特异性低。

• 特殊测试。

伸直下肢抬高（Lasegue征）：测定L4-S2水平硬膜和硬膜囊的活动度。该检查对诊断腰椎间盘突出症的敏感性为0.6-0.97，特异性为0.1-0.6。

仰卧位时，测量坐骨神经的张力，范围从15度到30度。这会对L4至S2的神经根以及硬脑膜施加张力。正常情况下，张力的幅度受腘绳肌张力的限制，范围在60度到120度之间。超过60度的抬高会导致骶髂关节活动，因此如果骶髂关节功能障碍，可能会引起疼痛。

引起臀部疼痛的基本s骨关节测试：（这些测试是为了找出何时发生臀部疼痛）：

• 患者仰卧，双臂交叉，向外向下按压髂骨。如臀部出现疼痛，可将患者前臂置于腰椎下方重复该测试，以稳定腰椎。
• 患者位于酸痛的侧面，检查员在中线方向上努力按下iLium，伸展肌韧带。
• 病人躺在他的肚子上，按下中心方向的ac骨中心。
• 帕特里克试验（韧带紧张引起的疼痛）-髋关节处股骨屈曲、外展和外旋，同时对侧髂前上棘受到压缩，导致骶髂前韧带紧张。
• 强迫大腿的侧向旋转，下腿在90°的膝关节处弯曲，病人躺在背上。

脊柱柔韧性评估：屈曲，伸展，侧向弯曲和旋转可能受到限制和/或疼痛，这是由于刻面关节，椎间盘，肌肉和韧带的病理。

Adson 手法：Adson 手法用于确诊胸廓出口综合征。检查者在患者站立并伸直双臂时，可检测到桡动脉脉搏充盈的变化。吸气时头部向同侧转动可能导致前斜角肌压迫血管。改良 Adson 手法是将患者头部转向对侧。脉搏充盈的变化提示中斜角肌压迫。一些专家认为这两种手法都不可靠，因为它们在 50% 的健康个体中都可能呈阳性。

Tinel 试验涉及腕管叩诊。如果结果为阳性，则叩诊部位远端会出现感觉异常。该试验也可用于怀疑神经卡压的任何其他区域（例如尺神经管或跗神经管）。如果被动腕屈曲后不到 1 分钟出现麻木，则 Phalen 试验对腕管综合征患者为阳性。

神经系统检查

• 运动系统的评估始于评估肌肉质量，肌肉张力和痉挛的存在。

肌肉力量的测量包括上肢和下肢。肌力减弱可能是由于患者不愿配合、害怕疼痛、用力不足、疼痛导致患肢运动冲动反射性抑制或器质性损伤。其他信息可通过检查深腱反射、阵挛以及异常反射（例如巴宾斯基反射）来获取。评估协调性和高级运动技能可能有助于识别相关的功能障碍。

通过检查视野、眼球运动、瞳孔、眼睛的敏感度、面部肌肉的对称性和强度、听觉（例如，使用音叉、低声说话或手指摩擦）、自发和反射（软腭运动和舌头伸出）来检查脑神经功能的完整性。

敏感性由轻触觉（Ab纤维）、针刺（A8纤维）以及冷热刺激（A8和C纤维）决定。触觉敏感性可以通过弗雷氏毛定量测量。神经性疼痛常出现以下症状：感觉过敏、感觉迟钝、异常性疼痛、痛觉亢进、暂时性疼痛加重（B针尖端以超过3秒的时间间隔反复冲击，疼痛感逐渐增强）。

智力状态评估是神经心理学检查的一部分。需要评估心理能力水平、空间和时间定向能力、言语能力、情绪、情感、注意力和思维能力。简易智力状态检查是一种有效的评估方法。该检查会测试空间和时间定向能力、实践能力、注意力、计数能力、记忆力和言语能力。每答对一题得1分。满分为30分。如果得分低于24分，则可推测患有认知障碍。

病史和体格检查是疼痛评估和治疗的基础，也是有效疼痛治疗的必要前提。由于疼痛问题的复杂性和患者病情，每位患者的病史和体格检查均具有个体差异。

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