桡神经及其分支病变的症状

桡神经源自臂丛后索，是CV-CVIII脊神经腹侧支的分支。该神经沿腋窝后壁下行，位于腋动脉后方，依次位于肩胛下肌肌腹、背阔肌肌腱和大圆肌肌腱上。桡神经到达肩部内侧与腋窝后壁下缘之间的臂肌角后，与由背阔肌下缘与肱三头肌长头后腱部连接处形成的致密结缔组织带相邻。此处是桡神经可能（尤其是外部）受压的部位。此外，桡神经直接位于肱骨的桡神经沟内，也称为螺旋沟。该沟由肱三头肌内外头与骨的附着点所限定。这形成了桡神经管，也称为螺旋管、肱桡神经管或臂肌管。神经在其中绕肱骨呈螺旋状，从内侧向外侧走行。螺旋管是桡神经可能受压的第二个部位。从这里，分支到达肩部的肱三头肌和尺肌。这些肌肉在肘关节处延伸上肢。

确定其强度的测试：要求受试者伸直在肘关节处稍微弯曲的肢体；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的肌肉。

位于肩部中下1/3交界处肩部外缘水平的桡神经会改变走行方向，向前转向，穿过外侧肌间隔，进入肩部前部。此处神经特别容易受到压迫。下方，桡神经穿过肱桡肌的起始部：支配肱桡肌和腕长桡伸肌，并下降至肱桡肌和肱肌之间。

肱桡肌 (由 CV - CVII 节段支配) 在肘关节处使上肢屈曲，并使前臂从旋后位置旋前到中线位置。

确定其严重程度的测试：要求受试者在肘关节处弯曲肢体，同时将前臂从旋后位置旋到旋后和旋前之间的中间位置；检查者抵抗此动作并触诊收缩的肌肉。

桡侧腕长伸肌 (由 CV - CVII 节段支配) 使腕部伸展和外展。

肌肉强度测试：要求腕关节伸展和外展；检查者抵抗此动作并触诊收缩的肌肉。桡神经穿过肱肌后，穿过肘关节囊并接近旋后肌。在肘部，在肱骨外上髁水平或其上下几厘米处，桡神经主干分为浅支和深支。浅支沿着肱桡肌下肌到达前臂。在其上三分之一处，神经位于桡动脉外侧，在桡骨茎突上方，穿过肱桡肌骨和肌腱之间的间隙，到达前臂下端的背面。在这里，该分支分为五条背指神经（nn. Digitales dorsales）。后者从手背表面的第一指骨、第二指骨的中间指骨和第三指的桡骨半部分分支出来。

桡神经深支进入旋后肌浅束与深束之间的间隙，并指向前臂背面。旋后肌浅束的致密纤维上缘称为弗罗斯弓。桡神经管综合征最易发生的位置也位于弗罗斯弓下方。该神经穿过旋后肌管，毗邻桡骨颈和桡骨体，然后离开到前臂背面，位于腕部和手指的短伸肌和长伸肌下方。在离开前臂背面之前，桡神经的这支分支支配以下肌肉。

1. 伸腕桡侧短肌（由 CV-CVII 节段支配）参与腕关节的伸展。
2. 旋后肌 (由 CV-CVIII 节段支配) 使前臂旋转和旋后。

确定该肌肉强度的测试：要求受试者从旋前位置将肘关节伸展的肢体旋后；检查者抵抗这一动作。

在前臂的背面，桡神经的深支支配以下肌肉。

腕伸肌（由 CV - CVIII 节段支配）伸展 II - V 手指的主要指骨，同时伸展手部。

确定其强度的测试：要求受试者伸直第 II 至 V 指的主要指骨，同时弯曲中间指骨和指甲指骨；受试者抵抗这种运动。

尺侧腕伸肌（由 CVI - CVIII 节段支配）使腕部伸展和内收。

测量其强度的测试：要求受试者伸展并内收腕关节；检查者抵抗此动作并触诊收缩的肌肉。桡神经深支的延伸是前臂背侧骨间神经。它从拇指伸肌之间穿过，到达腕关节，并发出分支至以下肌肉。

外展拇长肌的长肌（由 CVI - CVIII 节段支配）外展食指。

确定其强度的测试：要求受试者将手指移开并稍微伸直；检查者抵抗这一动作。

拇短伸肌（由 CVI-CVIII 节段支配）延伸第一手指的近端指骨并将其外展。

确定其强度的测试：要求受试者伸直第一手指的近端指骨；检查者抵抗这一运动并触诊肌肉的紧张肌腱。

拇长伸肌（由 CVII-C VIII 节段支配）延伸第一手指的远端指骨。

确定其强度的测试：要求受试者伸直第一根手指的指甲指骨；检查者抵抗这一运动并触诊肌肉紧张的肌腱。

食指伸肌（由 CVII-CVIII 节段支配）使食指伸展。

确定其强度的测试：要求受试者伸直第二根手指；检查者抵抗这一动作。

小指伸肌（由 CVI - CVII 节段支配）使 V 指伸展。

确定其强度的测试：要求受试者伸直第五根手指；检查者抵制这一动作。

前臂后骨间神经还向骨间隔、桡骨和尺骨的骨膜以及腕关节和腕掌关节的后表面发出细的感觉分支。

桡神经主要起运动作用，主要支配伸展前臂、手和手指的肌肉。

要确定桡神经的损伤程度，必须了解运动支和感觉支从桡神经发出的位置和方式。手臂后皮神经在腋窝出口处分支，支配手臂背部直至鹰嘴处。前臂后皮神经在肱角或螺旋管处与神经主干分离。无论分支位置如何，该分支始终穿过螺旋管，支配前臂背部皮肤。肱三头肌三个头的分支分别在腋窝、肱角和螺旋管处分支。肱桡肌的分支通常从螺旋管下方和手臂外上髁上方分支。腕长桡伸肌的分支通常从神经主干发出，尽管其位置低于腕长伸肌，但在旋后肌的上方。腕桡侧伸肌的分支可能来自桡神经及其浅支或深支，但通常也位于旋后肌管入口的上方。旋后肌的神经可能在该肌肉的上方或水平分支。无论如何，至少有一些神经会穿过旋后肌管。

让我们来探讨一下桡神经损伤的层面。在肱腋角水平，桡神经及其在腋窝处分支至肱三头肌的分支，可能会在腋窝出口的腱角处，被背阔肌和胸大肌的致密肌腱挤压。该角度受上述两块肌肉的肌腱以及肱三头肌长头的限制。在这里，神经可能发生外部压迫，例如由于拐杖使用不当——即所谓的“拐杖麻痹”。办公室工作人员的椅背或手术过程中肩部悬垂的手术台边缘也可能压迫神经。已知植入胸腔皮下的心脏起搏器会压迫该神经。肩部上1/3骨折时，可发生该水平神经的内部压迫。该水平桡神经损伤的症状主要表现为肩部后侧感觉减退，其次是前臂伸展无力，以及肱三头肌反射消失或减弱。上肢向前伸展至水平线时，会出现“手下垂或下落”的现象，这是由于腕关节和掌指关节II-V指伸展麻痹所致。

此外，食指伸直和外展无力。上肢伸展时也无法旋后，但肘关节初步屈曲时，由于肱二头肌的作用，可以旋后。由于肱桡肌麻痹，上肢无法屈曲和旋前。肩部和前臂背面肌肉萎缩。除了肩部和前臂背面外，感觉减退区还覆盖手背外侧半部和食指，以及第二指和无名指桡侧半部的主要指骨。桡神经在螺旋管内的压迫性损伤通常是肱骨中段1/3骨折的结果。由于组织水肿和管内压力升高，神经可能在骨折后不久发生压迫。之后，神经受到瘢痕组织或骨痂的压迫，也会受损。螺旋管综合征患者肩部无感觉减退。肱三头肌通常也不受影响，因为它的分支位于更浅层——位于肱三头肌的外侧头和内侧头之间——并且不直接与肱骨相邻。在螺旋管中，肱三头肌收缩时，桡神经会沿肱骨长轴移位。肱骨骨折后形成的骨痂会阻止神经在肌肉收缩时发生这种运动，从而加剧其摩擦和压迫。这解释了为何在桡神经创伤后损伤不完全的情况下，在肘关节伸展时，抵抗阻力作用1分钟，上肢背部会出现疼痛和感觉异常。用手指压迫1分钟或在压迫点轻敲神经也会引起疼痛。此外，还会出现与肱腋角区域桡神经损伤类似的症状。

在肩部外肌间隔水平，神经相对固定。这是桡神经最常见且最容易受压的部位。在深度睡眠中，如果在坚硬的表面（桌子、长凳）上，尤其是头部压迫肩部，桡神经很容易被压迫到桡骨外缘。由于疲劳，尤其是在酒精中毒状态下，患者无法及时醒来，桡神经功能丧失（“瞌睡麻痹”、“花园长凳麻痹”）。“瞌睡麻痹”通常会导致运动功能丧失，但肱三头肌肌力下降（即前臂伸展麻痹和肱三头肌反射减弱）永远不会发生。有些患者不仅会失去运动功能，还会失去感觉功能，但感觉减退区不会延伸到肩部后侧。

在肱骨外上髁上方的下三分之一处，桡神经被肱桡肌覆盖。此处，肱骨下三分之一骨折或桡骨头移位也可能导致神经受压。

桡神经在肱骨髁上区损伤的症状可能类似于“睡眠瘫痪”。然而，在桡神经损伤病例中，并非只有运动功能丧失，而只有感觉功能丧失。这些类型的压迫性神经病的发生机制也有所不同。神经受压的程度大致与肩部受压的位置一致。在鉴别诊断中，确定沿神经投射方向敲击和手指压迫时，前臂和手背部疼痛感觉的上界也很有用。

在某些情况下，可以确定肱三头肌外侧头的纤维弓会压迫桡神经。临床表现与上述情况相符。在高强度体力劳动、长跑以及肘关节处上肢剧烈弯曲时，手背桡神经支配区域的疼痛和麻木感会周期性加剧。在这种情况下，肱骨和肱三头肌之间的神经会受到压迫。建议此类患者在跑步时注意肘关节屈曲角度，并停止体力劳动。

肘关节和前臂上部桡神经深支损伤的一个常见原因是脂肪瘤或纤维瘤压迫。通常可以触诊到。切除肿瘤通常可以恢复。

其他导致桡神经分支损伤的原因包括肘关节滑囊炎和滑膜炎，尤其是在患有类风湿性多关节炎的患者中，桡骨近端骨折，创伤性血管动脉瘤，前臂反复旋转运动（传导等）的职业过度劳累。最常见的是，神经在旋后肌筋膜管内受损。较少见的是，这种情况发生在肘关节水平（从桡神经在肱肌和肱桡肌之间穿过的地方到桡骨头和腕长桡屈肌），这被称为桡管综合征。神经受压缺血性损伤的原因可能是桡骨头前方的纤维带、腕短桡伸肌腱缘致密或弗罗斯拱。

旋后肌综合征是由于弗罗斯拱区骨间后神经受损而引起的。其特征是夜间肘部外侧、前臂后部以及腕部和手背疼痛。白天疼痛通常发生在体力劳动期间。前臂的旋转运动（旋后和旋前）尤其容易导致疼痛。患者常感到手部无力，这在工作期间尤为明显。这可能伴有手部和手指运动协调性受损。局部疼痛可通过触诊发现，该点位于肱骨外上髁下方4-5厘米处，腕长伸肌桡侧沟内。

一些检查会引发或加剧手臂疼痛，例如旋后试验：受试者双掌牢牢固定在桌面上，前臂弯曲45°，并置于最大旋后位置；检查者尝试将前臂旋转至旋前位置。该检查持续1分钟，如果在此期间前臂伸侧出现疼痛，则为阳性。

中指伸展试验：长时间（最长 1 分钟）伸展第三指并抵抗伸展可能会导致手部疼痛。

前臂旋后无力，手指主要指骨无法伸展，有时掌指关节无法伸展。食指外展麻痹，但该手指末节指骨的伸展功能保留。由于拇指短伸肌和长展肌功能丧失，手部无法在掌平面进行桡侧外展。腕关节伸展时，由于腕部尺侧伸肌功能丧失，但腕部长伸肌和短伸肌功能保留，手部向桡侧偏斜。

致密结缔组织可压迫旋后肌中部或下部的骨间后神经。与弗罗斯拱区神经受压引起的“经典”旋后肌综合征不同，后者的手指压迫症状在肌肉下缘而非上缘水平明显。此外，“下旋后肌综合征”中的手指伸直麻痹不会合并前臂旋后肌无力。

位于前臂下部和腕部水平的桡神经浅支可能会被过紧的表带或手铐压迫（“囚徒麻痹”）。然而，最常见的神经损伤原因是腕部和前臂下1/3处受伤。

桡神经浅支受压伴桡骨下端骨折被称为“特纳综合征”，而位于解剖鼻咽窝区域的桡神经分支受损则被称为腕部桡管综合征。该分支受压是德奎文氏病（腕背韧带第一管韧带炎）的常见并发症。食指短伸肌和长展肌穿过该管。

当桡神经浅支受累时，患者常常会感到手背和手指麻木；有时食指背侧会出现灼痛。疼痛可蔓延至前臂，甚至肩部。文献中，这种综合征被称为瓦滕贝格感觉异常神经痛。感觉丧失通常仅限于食指内侧背侧的一条感觉减退路径。通常，感觉减退可延伸至食指以外的中指近端指骨，甚至延伸至中指和无名指近端指骨和中端指骨的背侧。

有时，桡神经的浅支在腕部区域会增粗。这种“假神经瘤”压迫手指会引起疼痛。在桡骨解剖鼻咽窝或茎突水平沿桡神经进行叩击时，叩击症状也会呈阳性。

桡神经损伤的鉴别诊断需与脊髓根性脊髓损伤综合征（CVII）进行鉴别诊断。CVII综合征患者除了前臂和手伸肌无力外，还伴有肩关节内收和手屈曲麻痹。如果无运动功能障碍，则应考虑疼痛的定位。CVII神经根损伤患者不仅会出现手部疼痛，还会在前臂背面感到疼痛，而这在桡神经损伤中并不常见。此外，头部运动、打喷嚏和咳嗽也会引起神经根性疼痛。

胸廓出口水平综合征的特征是，当将头部转向健侧时，以及在进行其他一些特定检查时，手臂会出现或加剧疼痛感。同时，桡动脉的脉搏可能会减慢。还应考虑到，如果在胸廓出口水平，对应于CVII根的臂丛神经部分主要受到压迫，则会出现类似于上述该根损伤的症状。

神经肌电图有助于确定桡神经损伤程度。研究可以仅限于肱三头肌、肱桡肌、伸指肌和食指伸肌的针状电极。在旋后肌综合征中，前两块肌肉会保留，而后两块肌肉在完全自主放松时，可以检测到自发性（失神经支配）活动，表现为颤动电位和正尖波，以及在最大自主肌肉张力下（运动单位电位缺失或减慢）。刺激肩部桡神经时，食指伸肌的肌肉动作电位幅度明显低于电刺激前臂旋后肌管下方神经的幅度。研究潜伏期（神经冲动传导时间和沿神经的兴奋传播速度）也有助于确定桡神经损伤程度。为了确定兴奋传播速度，在桡神经的运动纤维的不同点进行电刺激。刺激程度最高的是Botkin-Erb点，位于颈后三角锁骨上方几厘米处，胸锁乳突肌后缘与锁骨之间。下方，桡神经在腋窝出口处受到刺激，位于喙肱肌与肱三头肌后缘之间的凹槽内，位于肩部中部螺旋状凹槽内，以及肩部下三分之一和中三分之一之间的边界处，神经在此处穿过肌间隔，甚至更远 - 肱骨外上髁上方5 - 6厘米，肘关节（肱桡肌）水平，前臂后部腕关节上方8 - 10厘米或桡骨茎突上方8厘米。将记录电极（通常是同心针电极）插入肱三头肌、肱肌、肱桡肌、伸指肌、食指伸肌、拇长伸肌、长展肌或拇短伸肌等神经刺激反应最强的部位。尽管神经刺激点和记录肌肉反应的位置存在一些差异，但在正常情况下，沿神经的刺激传播速度值接近。“颈腋窝”断面的最低速度为66.5米/秒。从锁骨上Botkin-Erb点到肩部下1/3的长断面，平均速度为68-76米/秒。在“腋窝-肱骨外上髁上方6厘米处”区域，刺激传播速度平均为69米/秒。在“肱骨外上髁上6cm-前臂桡骨茎突上8cm”区域，从食指伸肌起外展肌肉电位时为62m/s。由此可见，肩部桡神经运动纤维的兴奋传播速度比前臂高出约10%。前臂平均值为58.4m/s（波动于45.4-82.5m/s之间）。由于桡神经病变通常是单侧的，考虑到神经兴奋传播速度的个体差异，建议对比患侧和健侧的指标。通过检查从颈部开始到桡神经支配的各个肌肉的神经冲动的传导速度和时间，可以区分神经丛的病理和不同程度的神经损伤。桡神经深支和浅支的病变很容易区分。在第一种情况下，仅出现上肢疼痛和运动功能丧失，而浅表感觉没有受损。

在第二种情况下，不仅会感到疼痛，还会感到感觉异常，没有运动障碍，但表面感觉受损。

有必要区分肘部浅支受压与腕部或前臂下1/3处浅支受压。疼痛感觉和感觉丧失的区域可能相同。然而，如果浅支在穿过腕桡侧短伸肌时仅在近端水平受压，则腕部自主强制伸展试验结果为阳性。还应沿浅支的投影进行叩诊或指压检查。浅支受压部位可能位于这些影响导致手背和手指感觉异常的上部。最后，可以通过在该部位注入2-5毫升1%奴佛卡因溶液或25毫克氢化可的松来确定神经损伤的程度，这会导致疼痛和/或感觉异常暂时停止。如果在受压部位以下进行神经阻滞，疼痛感觉的强度不会改变。当然，不仅在受压部位阻滞神经，还可以在受压部位以上阻滞神经，从而暂时缓解疼痛。为了区分桡神经浅支的远端和近端损伤，首先在前臂中下1/3处外缘注射5毫升1%奴佛卡因溶液。如果阻滞有效，则提示神经病变位于下部。如果没有效果，则再次进行阻滞，但这次是在肘关节区域，这可以缓解疼痛，并提示桡神经浅支的损伤位于上部。

研究桡神经感觉纤维的兴奋传播也有助于诊断浅支的受压部位。在浅支受压的层面，神经冲动的传导会完全或部分受阻。部分受阻时，兴奋沿着感觉神经纤维的传播时间和速度会减慢。研究方法多种多样。顺向法是指沿着感觉神经纤维的兴奋沿着感觉冲动的传导方向传播。为此，刺激电极放置在肢体远侧而非外展神经的位置。逆向法是指记录沿纤维反向传播的兴奋，即从中心到外周的传播。在这种情况下，位于肢体近侧的电极用作刺激电极，远端电极用作外展神经电极。与逆向法相比，顺向法的缺点是记录的电位较低（最多3-5 μV），可能在肌电图仪的噪声限值范围内。因此，逆向法被认为更可取。

最远端电极（顺向法中的刺激电极和逆向法中的外展电极）最好不要放置在食指的背面，而是放置在解剖鼻咽窝区域，大约在茎突下方 3 厘米处，桡神经浅支的一个分支在此经过拇指长伸肌腱。在这种情况下，反应幅度不仅更高，而且个体波动也更小。将远端电极放置在第一和第二跖骨之间的空间而不是食指上也可以获得相同的优势。在顺向和逆向方向上，从叶电极到前臂下部的区域内，沿桡神经感觉纤维的平均激励传播速度为 55-66 米/秒。尽管个体间存在波动，但两侧肢体神经对称部位兴奋传播速度大致相同，因此，在单侧桡神经病变时，很容易察觉到兴奋沿浅支纤维传播速度的减慢。桡神经感觉纤维兴奋传播速度在个体间略有不同：螺旋沟至肘部为77m/s，肘部至前臂中部为61.5m/s，前臂中部至腕部为65m/s，螺旋沟至前臂中部为65.7m/s，肘部至腕部为62.1m/s，螺旋沟至腕部为65.9m/s。桡神经上段两侧感觉纤维的兴奋传播速度显著减慢，提示近端神经病变。远端浅支损伤可用类似方法检测。

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