睡眠障碍 - 诊断

睡眠障碍的诊断

本章介绍的睡眠障碍诊断和治疗方法主要针对门诊医生。目前的情况是，门外排着长队，全科医生只能花非常有限的时间看病。尽管如此，我们仍然建议向患者询问一些关于睡眠质量、白天嗜睡情况以及自身状态的问题。如果患者在回答这些问题时反映有任何睡眠障碍，则应进行全面深入的检查。

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初步检查

我们已经注意到，并非所有患有睡眠障碍的患者都会在就诊时提及此事。患者专门就此联系医生的情况更是少之又少。然而，睡眠障碍却十分常见，会对身心健康、工作效率、生活质量、整体健康和情绪健康产生不利影响。鉴于此，对睡眠和觉醒状态进行简短而全面的（“筛查”）评估应成为患者常规门诊检查中不可或缺的一部分。

睡眠质量的初步评估应涵盖与常见睡眠障碍相关的几个方面。最常见的睡眠障碍是失眠，但这并非疾病分类学诊断，甚至不是综合征诊断，而是指睡眠质量不佳。失眠可能表现为以下一种或多种症状：

1. 睡眠障碍；
2. 夜间频繁醒来（睡眠维持障碍）；
3. 早晨过早醒来；
4. 醒来后缺乏休息或恢复的感觉（对睡眠质量不满意）。

在评估睡眠状况时，建议首先询问患者对睡眠的总体满意度的开放式问题，然后再询问一些有关具体症状的后续问题。

睡眠障碍的第二个最重要的表现是日间嗜睡增多。它可能是许多原发性睡眠障碍的主要症状，包括阻塞性呼吸暂停、PDKS（睡眠性多动障碍）和发作性睡病。在严重病例中，医生检查时会发现患者极度困倦，几乎无法维持对话。然而，更常见的是，日间嗜睡症状较轻，患者仅报告疲劳加剧和体力下降。与失眠症的情况一样，为了确定日间嗜睡情况，需要询问患者一些澄清性问题。

睡眠障碍也可能表现为躯体或行为变化。例如，明显的打鼾、呼吸不规律、睡眠期间窒息感是阻塞性睡眠呼吸暂停的特征，频繁反复抽搐或踢腿是PDKS的征兆。收集患者睡眠期间行为的信息有助于识别异睡症，例如梦游症或夜惊症。

睡眠障碍的另一个类别是睡眠-觉醒周期障碍。在某些患者中，由于内源性因素，他们的睡眠-觉醒周期相对于正常节律会发生暂时性偏移。例如，患有睡眠早熟综合征的人晚上入睡较早，但早上醒来也很早。同时，患有睡眠后相综合征的人深夜入睡，白天醒来。在这两种情况下，睡眠结构和质量本身都不会受到影响。其他类型的睡眠-觉醒周期障碍（即昼夜节律）与职业或行为因素有关。此类障碍的常见例子是与时区变化（例如长途飞行）或轮班工作相关的睡眠障碍。

因此，在初步检查期间，医生应询问几个关于睡眠质量和睡眠障碍表现的具体问题。询问患者在白天是否感到警觉或困倦也很重要。然后，有必要了解患者在睡眠期间是否有任何躯体或行为变化（例如，打鼾、明显的腿部运动或激动）。最后，应询问一两个关于患者通常睡眠和清醒时间的问题，以排除与昼夜节律紊乱相关的疾病。因此，初次访谈仅涉及有限数量的直接问题，并且可以相当快速地完成。如果发现任何症状，则需要进行全面检查以诊断可能的睡眠障碍。

深入检查

当检测到一种或多种表明患有睡眠障碍的症状时，需要进行更深入、更全面的检查，以便确立诊断，尽可能确定病因，并制定相应的治疗方案。这种方法类似于医生处理特定躯体症状（例如发烧或胸痛）的通常做法，这些症状可能由多种疾病引起，每种疾病都需要特定的治疗。在患有睡眠障碍的情况下，重要的是要记住失眠是一种症状，而不是一种诊断。在临床实践中，形成了一种错误的刻板印象：检测到失眠就意味着开安眠药，而不是促使彻底寻找其病因。下面，以失眠为例，更详细地描述推荐的睡眠障碍治疗方法。

在分析患者对睡眠障碍的主诉时，有必要获取额外的病史信息，以便将其归纳到特定的系统中。需要详细描述主要主诉的性质，询问睡眠障碍可能出现的其他症状，以及患者的生活方式和可能导致睡眠障碍的外部因素。患者的配偶或伴侣可以提供重要的补充信息——只有从他们那里，才能了解患者是否打鼾、睡眠中腿部是否运动、呼吸是否均匀。

失眠可能是多种疾病导致的，也可能是多种疾病的结果，这迫使我们提出一系列额外的问题。关于睡眠障碍持续性的信息至关重要，这对于确诊和选择合适的治疗方法至关重要。失眠通常分为以下几类：

1. 短暂的，持续数天；
2. 短期——最多 3 周，以及
3. 慢性——持续时间超过3周。

许多因素都可能引发睡眠障碍。众所周知，压力是影响睡眠质量最重要的外部因素之一。根据1995年的盖洛普民意调查，46%的受访者表示他们的睡眠障碍与压力或焦虑有关。大约四分之一患有睡眠障碍的受访者认为，不牺牲睡眠就不可能取得事业上的成功。在这方面，有必要找出新出现的或长期存在的可能对睡眠产生负面影响的压力因素。与患者讨论这些因素并分析其重要性将有助于他或她了解睡眠障碍的原因，并努力改变他或她的生活状况。在某些情况下，应将患者转介给心理学家或心理治疗师，以帮助他或她更有效地应对压力。

睡眠通常会受到家庭环境、日常生活和习惯的显著影响。“睡眠卫生”一词涵盖了这些方面的方方面面。在讨论睡眠卫生问题时，了解患者的习惯，包括他们通常如何入睡或起床，会很有帮助。睡眠障碍的一个常见原因是未能遵循特定的日常作息。卧室环境也很重要。房间太吵、太冷或太热或光线太暗，都可能影响睡眠。晚餐吃得太晚、吃辛辣食物或睡前运动都会影响睡眠质量。在这方面，建议患者坚持写几周的日记，记录夜间睡眠的时间和质量、白天小睡的时间、白天的清醒程度以及与睡眠相关的习惯或行为。分析日记内容通常可以揭示导致睡眠障碍的因素。

许多物质和药物都会扰乱睡眠。尽管咖啡因已知会对睡眠产生不良影响，但许多人并不控制咖啡的摄入量，或者饮用过晚。此外，人们往往忽略了茶、可乐和巧克力中含有大量的咖啡因。睡眠障碍通常与饮酒有关。虽然酒精具有镇静作用，可以缩短入睡潜伏期，但它会导致睡眠变得碎片化和不安。许多失眠症患者，尤其是焦虑症或抑郁症患者，开始自行服用酒精作为安眠药。然而，由于酒精会导致睡眠碎片化，这种方法从长远来看是无效的。此外，如果一个人习惯于饮酒入睡，试图戒酒会引发反弹性失眠，长期来看，这可能导致酒精成瘾。

许多用于治疗躯体、神经或精神疾病的药物会对睡眠产生显著影响。一些药物（例如抗抑郁药阿米替林和各种抗组胺药）具有显著的镇静作用，并可能导致白天嗜睡。

躯体和神经系统疾病中的睡眠障碍

多种躯体疾病和神经系统疾病均可导致睡眠障碍。因此，在对有睡眠障碍症状的患者进行检查时，应注意甲状腺功能障碍（甲状腺功能减退症或甲状腺毒症）、肺部疾病（支气管哮喘、慢性阻塞性疾病）、胃肠道疾病（例如食管反流）以及神经系统疾病（例如帕金森病）等可能影响睡眠的疾病征兆。任何伴有严重疼痛综合征的疾病都可能导致睡眠障碍。纤维肌痛就是一个例子。这种疾病的特征是肌肉疼痛和多个特定痛点的存在，患者通常伴有失眠，慢速睡眠期间的多导睡眠图检查可发现α节律包涵体（即所谓的“α-δ睡眠”）。

导致睡眠障碍的疾病可能通过体检和实验室检查发现。只要有可能，就应该努力寻找并治疗睡眠障碍的根本原因，而不是失眠本身。

精神障碍和睡眠障碍

许多精神疾病都与睡眠障碍有关，尤其是失眠。因此，对有睡眠障碍的患者进行检查必然包括精神状态评估。睡眠障碍在精神分裂症和阿尔茨海默病患者中很常见，但识别焦虑症和情感障碍尤为重要，因为这些患者首次就诊于全科医生时，经常会抱怨自己有睡眠障碍。大约 70% 的抑郁症患者抱怨失眠，其中间歇性睡眠不安或早晨过早醒来尤为典型。一项研究发现，90% 的住院抑郁症患者经脑电图证实患有睡眠障碍。大量多导睡眠图研究揭示了抑郁症患者睡眠结构的特征性变化：睡眠碎片化、快速眼动睡眠改变（例如，快速眼动睡眠潜伏期缩短）以及慢睡眠减少。

与此同时，相当一部分抑郁症患者（约20%）并非典型的失眠症，而是日间嗜睡，表现为周期性休眠或快速疲劳。这类病例有时被称为非典型抑郁症。双相情感障碍的抑郁期患者以及季节性情感障碍患者也常出现嗜睡症。

抑郁症和睡眠障碍之间的关系错综复杂。很难判断睡眠障碍究竟是抑郁症的症状，还是引发抑郁发作的诱因。一些抑郁症患者声称，只要睡上几个晚上，抑郁症就会“消失”。然而，目前几乎没有系统性研究能够确定治疗失眠症对抑郁症症状的直接影响程度。然而，值得注意的是，在很多情况下，医生往往只关注失眠症状和其他躯体不适，而未能识别抑郁症，也无法开出合适的治疗方案。人们普遍认为，只给抑郁症患者开安眠药并不能算作是合适的治疗方案。这种情况尤其危险，因为存在严重的自杀风险。

导致慢性失眠的因素

在检查失眠患者时，不仅应努力找出诱发失眠的因素，还应找出导致失眠长期存在的因素。尤其值得一提的是，许多患有急性严重失眠症的患者，会焦虑地怀疑自己是否能够入睡。通常，患者一踏进卧室，焦虑就席卷而来。他们不仅担心再次失眠，还担心睡眠障碍可能导致工作能力下降或严重的健康问题。患者自身采取的不当措施往往会使情况变得更加复杂，他们试图通过这些措施来恢复睡眠（例如，白天打瞌睡，晚上喝酒）。这种类型的睡眠障碍被称为心理生理性失眠。如果诊断为心理生理性失眠，那么除了消除诱发睡眠障碍的主要因素外，还需要纠正导致失眠的次要心理问题。

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对白天嗜睡增加的患者进行检查

日间嗜睡增多是一种与睡眠障碍密切相关的疾病，在全科医学中很常见。与失眠一样，日间嗜睡也需要对患者进行全面深入的检查。当发现日间嗜睡增多的症状时，必须从多种疾病中寻找病因。

首先，需要对症状及其严重程度进行全面评估。有必要查明症状的具体情况、导致症状加剧或减弱的因素以及夜间睡眠状况。系统和器官检查、体格检查以及全面的实验室检查将有助于排除可能导致日间嗜睡增加的躯体或神经系统疾病。明确患者正在服用的药物也非常重要，因为这些药物也常常会引起嗜睡。

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导致白天过度嗜睡的情况

• 睡眠不足（由于各种原因）
• 某些躯体疾病（如甲状腺功能减退症）
• 药物副作用（抗组胺药、抗抑郁药、肾上腺素能阻滞剂）
• 抑郁症（尤其是躁郁症和非典型抑郁症）
• 特发性嗜睡症
• 睡眠期间周期性肢体运动
• 阻塞性睡眠呼吸暂停
• 嗜睡症

常导致日间嗜睡的原发性睡眠障碍包括发作性睡病和阻塞性睡眠呼吸暂停。因此，应询问患者一些关于这些疾病的问题。发作性睡病除了日间嗜睡加重外，还具有猝倒症（通常由强烈的情绪反应诱发的短暂性肌肉无力）、睡眠麻痹（觉醒后短暂性的不动状态，可能与快速眼动睡眠中肌肉张力减退的短期延长有关）以及入睡和觉醒时出现的入睡前幻觉。阻塞性睡眠呼吸暂停常见于超重、颈部短粗或其他导致上呼吸道阻塞的特征人群。这些患者的典型特征是打鼾明显、睡眠片段化、不安、难以恢复精神、早晨头痛和意识模糊以及夜间窒息感。多导睡眠图 (PSG) 是确诊发作性睡病和阻塞性睡眠呼吸暂停的必要手段。

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多导睡眠图在睡眠障碍诊断中的应用

为了确诊原发性睡眠障碍（包括阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、PDCS、快速眼动睡眠行为障碍），有时甚至为了确定失眠的病因，需要进行夜间睡眠的实验室检查。由于技术复杂且成本高昂，多导睡眠图检查应严格按照适应症进行。在这方面，医生应该清楚了解哪些情况下患者应该转诊至睡眠学实验室。

阻塞性睡眠呼吸暂停是PSG最常见的适应症。由于该病并发症频发且与死亡率增加相关，因此准确诊断至关重要。尽管临床表现可能怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停，但只有通过PSG才能确诊。阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断技术通常需要进行两晚的测试。第一晚确认呼吸暂停，第二晚评估基于在上呼吸道建立持续气道正压通气 (CPAP) 的该方法的有效性。在一晚进行的简化版研究中，前半夜确认呼吸暂停的存在，后半夜选择最有效的CPAP参数。PSG会统计夜间呼吸暂停或低通气发作的次数。每次此类发作通常伴有觉醒，从而导致睡眠片段化。此外，通常还会检测到血氧血红蛋白水平下降。关于诊断该疾病的呼吸暂停和低通气发作的阈值频率存在一些争议。根据最常见的观点，如果呼吸暂停和低通气发作次数至少为每小时15次，则可以做出诊断。在许多患者中，这些发作的频率明显更高，有时甚至超过每小时100次。夜间睡眠碎片化是患者通常经历明显日间嗜睡的直接原因。气流停止通常伴有剧烈的呼吸运动，这可以通过胸部、横膈膜和腹部肌肉的活动来判断。如果没有这些活动，则可以诊断为中枢性睡眠呼吸暂停。

发作性睡病是另一种原发性睡眠障碍，其诊断需要进行多导睡眠图（PSG）。发作性睡病的主要临床表现——日间嗜睡增加、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉——使我们怀疑患有此病。确诊所需的实验室检查不仅包括记录夜间睡眠，还包括进行日间睡眠研究——多重睡眠潜伏期 (MLPS) 测试。MLPS 测试被广泛用于客观定量评估日间嗜睡情况。对发作性睡病患者的夜间睡眠进行研究，使我们能够识别睡眠质量和结构的变化。许多患者存在夜间睡眠碎片化和快速眼动睡眠过早开始的情况。MLPS 测试在夜间睡眠研究的第二天进行。要求患者每 2 小时躺下并尝试入睡一次（例如，在 9 点、11 点、13 点和 15 点）。每次尝试入睡 20 分钟后，唤醒患者并使其保持清醒状态，直到下次尝试入睡。评估入睡的平均时间（超过4次尝试）和睡眠类型。如果平均睡眠潜伏期少于5分钟，则可以诊断为病理性嗜睡。虽然睡眠潜伏期缩短是发作性睡病患者的典型特征，但这并非其特有症状，在其他疾病中也能看到——阻塞性睡眠呼吸暂停、特发性嗜睡症、睡眠障碍或睡眠剥夺。发作性睡病的更特异性特征是快速眼动睡眠潜伏期缩短——这也可以通过MLPS测试检测出来。根据既定标准，如果在4次入睡尝试中至少有2次记录到快速眼动睡眠，即可确诊为发作性睡病。

PSG 对诊断其他睡眠障碍也很重要。睡眠期间周期性肢体运动的特点是每 20-40 秒重复一次的刻板动作。这些动作也会导致睡眠碎片化，表现为睡眠不安、难以恢复精神以及白天嗜睡。

REM 睡眠行为障碍的特征是患者的行为，有时甚至带有暴力或攻击性，这些行为似乎反映了患者对梦境的反应和梦境内容。PSG 显示，这些行为发生在 REM 睡眠期间，并且与此阶段常见的肌肉张力缺失有关。如果患者的病史提示存在 REM 睡眠行为障碍，那么即使夜间睡眠记录中未观察到 REM 行为，只要 REM 睡眠期间未出现肌肉张力缺失，就足以确诊。由于 REM 睡眠行为障碍可能与中脑或其他脑干区域的病变有关，因此如果 PSG 证实存在这种脑部疾病，则需要进行包括脑成像在内的进一步检查。

癫痫发作通常与睡眠有关，有时仅发生在睡眠期间。夜间癫痫发作通常仅通过 PSG 即可诊断；然而，需要额外的导联才能在脑电图 (EEG) 上检测到癫痫活动。

失眠症患者通常不进行多导睡眠图 (PSG) 检查，因为其数据缺乏特异性，在大多数情况下无法确定睡眠障碍的病因，而且其在本例中的应用显然不值得花费太多。然而，对于一些对常规治疗无效且病因不明的严重慢性失眠症患者，PSG 检查仍有应用价值。在这些情况下，PSG 检查有助于识别无法通过临床数据诊断的原发性睡眠障碍。正确的诊断将为更有效的治疗开辟道路。