躁郁症 - 治疗

双相情感障碍的治疗主要采用情绪稳定剂，例如锂、卡马西平或丙戊酸。

但有时他们会使用相对较新的药物：奥氮平、利培酮、拉莫三嗪、加巴喷丁和钙拮抗剂。治疗分为几个阶段：“急性”稳定期，即停止躁狂发作，有时需联合多种药物；稳定期；以及长期预防性治疗期，以防止新的发作。

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锂制剂

锂的医疗应用历史悠久，已被用于治疗各种疾病，并取得了不同程度的成功。在20世纪初，锂经常被添加到流行的非处方“万能药”中。含锂制剂被推荐用于治疗各种疾病，从常见的不适到各种“神经系统功能障碍”。锂也被用于治疗痛风，在20世纪40年代，它甚至被用作盐的替代品。1949年，凯德成功地利用锂治疗了一种他称之为“精神病性躁动”的疾病。这一发现可能彻底改变双相情感障碍的治疗，因为当时这种疾病几乎没有治疗方法。然而，直到1970年，美国食品药品监督管理局（FDA）才批准锂用于治疗急性躁狂症。大量双盲安慰剂对照研究表明，锂对70%-80%的急性躁狂症患者有效。然而，最近的研究表明，锂的疗效较差，这可能是因为对治疗有抵抗力或患有混合型躁狂症的患者比例较高，而锂单药治疗在这些情况下疗效较差。尽管如此，锂仍然是研究最多的常模药物。

锂用于治疗双相情感障碍，并可作为预防措施。安慰剂对照研究表明，长期服用锂制剂的患者，约70%的情感发作次数和强度有所降低。约50%的患者因预防目的突然停用锂，会在5个月内出现复发。如果逐步停用锂，复发率会从94%（5年内）降至53%。

患者的某些个体特征使我们能够预测锂的疗效。例如，对于经典型（“纯”）躁狂症，锂的疗效显著高于混合型躁狂症或烦躁型躁狂症。另一方面，如果周期短（快速），锂的疗效会较低。锂制剂可使60%的双相情感障碍患者（非短周期患者）病情好转，而只有18-25%的双相情感障碍患者（有短周期患者）病情好转。同时滥用精神药物预示着锂的疗效较低，但如果这些药物过去治疗无效，这并不意味着再次尝试使用这些药物也会无效。

尽管锂的治疗指数在所有精神药物中最低，但它已被许多双相情感障碍患者成功应用。锂的血浆治疗浓度通常为0.6-1.2 mEq/L，但年轻患者有时需要更高的浓度，而老年患者则需要更低的浓度。锂最常见的副作用包括口渴、多尿、记忆力减退、震颤、体重增加、嗜睡、疲劳和腹泻。以下副作用通常是停药的原因（按发生频率降序排列）：记忆力减退、体重增加、震颤和协调性丧失、多尿、嗜睡和疲劳。咖啡因可能会加重锂引起的震颤，应引起患者的注意。β受体阻滞剂通常可以有效缓解震颤。锂可引起胃肠道副作用（例如恶心或稀便），并可能加重牛皮癣或痤疮。此外，锂盐治疗常导致良性粒细胞增多症。锂盐治疗期间，甲状腺功能可能受损，5% 的患者会出现临床症状明显的甲状腺功能减退症，30% 的患者会出现促甲状腺激素 (TSH) 水平升高。15-30% 的患者会出现抗甲状腺自身抗体滴度升高。锂盐治疗期间，也可能出现甲状旁腺功能亢进症，但发生率远低于甲状腺功能减退症。

锂会降低远端小管和集合管对水的重吸收，导致肾脏浓缩功能受损并出现多尿。这反过来又会导致烦渴，并且（如果患者饮用含糖碳酸饮料或果汁）会导致体重增加。然而，尚无确凿证据表明治疗剂量的锂会导致不可逆的肾功能障碍。

锂对心脏的影响会导致T波平坦和倒置、心动过缓以及窦房结复极化时间延长。由于目前已有其他对心血管系统副作用较小的常心律药物，因此患有窦性心动过缓或窦房结无力的患者应避免使用锂制剂或应极其谨慎地使用。

除了标准锂制剂（例如，escalite、litonate、lithotabs）外，目前还生产控释（例如，escalite CR）或缓释（lithobid）剂型。这些制剂含有碳酸锂。然而，柠檬酸锂也以糖浆（cibalite S）的形式生产。在这种情况下，300 毫克碳酸锂或 5 毫升柠檬酸锂含有 8 毫当量锂。锂口服后可完全吸收，其血浆浓度在 1-1.5 小时（使用标准制剂时）或 4-4.5 小时（使用控释和缓释剂型时）后达到峰值。锂主要通过肾脏排泄。半消除期为 18-24 小时。

非甾体类抗炎药可能会升高血浆锂浓度，阿司匹林和舒林酸除外。利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂也可能通过增加肾脏钠排泄，从而降低锂排泄，从而升高血清锂浓度。

锂制剂在急性躁狂症中的应用

锂仍被广泛用于治疗躁狂症，但由于其起效需要 5 至 10 天，因此通常需要额外治疗。在开具锂处方之前，需要进行心电图、肾功能检查和甲状腺功能检查。生殖功能正常的女性也应该进行妊娠试验，因为锂具有致畸作用。锂疗法通常以 600 至 1,200 毫克/天的剂量开始，分为几次剂量。大多数患者在 1,200 至 1,800 毫克/天的剂量下可达到治疗性血浆锂水平（0.8 至 1.2 mEq/L）。在滴定过程中，每 4 至 5 天测量一次锂水平。已经开发出各种方法来确定达到治疗血清水平所需的锂剂量。其中一种方法是在开始治疗后 24 小时测量血清锂浓度，而另一种方法则分别在 12、24 和 36 小时后测量。根据第三种方法，需要在治疗开始后 4 小时采集两次血样和一次尿样，并估算肌酐清除率。尽管方法多种多样，但许多临床医生仍然根据经验选择剂量，同时考虑治疗和副作用。通常在最后一次服药后 12 小时估算血清中的药物浓度。如果患者在长期锂治疗的背景下病情保持稳定，则通常每 6-12 个月检查一次锂浓度以及肾脏和甲状腺功能。1 片 escalite、lithonate、lithotabs 和 lithobide 含有 300 毫克药物，1 片 escalite CR - 450 毫克；5 毫升液体药物 cibalit-S 相当于 300 毫克碳酸锂。

锂的毒性作用即使在通常被认为具有治疗作用的浓度下也可能发生，尤其是在老年患者中。中毒的最初症状是共济失调、震颤和构音障碍。锂浓度升高可能导致更严重的后果：意识改变或抑制，包括昏迷、肌束震颤、肌阵挛；甚至可能导致死亡。导致血清锂浓度升高的中毒危险因素包括服用大剂量、清除率降低（伴有肾脏损害、与其他药物相互作用、低盐饮食）以及分布容积减少（脱水）。增加身体对锂毒性作用敏感性的因素包括老年、躯体或神经系统疾病。如果出现轻度毒性作用，治疗方法包括停药并确保充足的水分。在更严重的情况下，使用强迫利尿来排出锂，在危及生命的情况下，则需要进行血液透析。如果怀疑锂过量，应至少间隔4小时测定两次锂的血浆浓度，第二次测量值应低于第一次。然而，服用抗胆碱能药物时，由于胃肠动力受到抑制，锂的吸收可能会减慢，因此达到峰值浓度会有所延迟。

以前人们认为怀孕期间服用锂会大大增加胎儿罹患埃布斯坦异常的风险。然而，最近的研究表明，这种风险低于以前的认识。在怀孕期间开具任何精神药物之前，应仔细权衡可能的益处和风险。值得注意的是，怀孕期间服用锂对胎儿来说似乎比卡马西平或丙戊酸更安全。由于分布容积增加，怀孕期间锂的剂量通常会增加。由于分娩伴有体液量的大幅波动，因此需要适当调整剂量。许多医生会在计划分娩前不久为患有躁郁症的孕妇开具预防性锂治疗，因为产后复发的风险很高。

丙戊酸

许多抗癫痫药物已被证明可有效治疗双相情感障碍，包括丙戊酸 (Depakote)、卡马西平 (Tegretol)、拉莫三嗪 (Lamictal)、加巴喷丁 (Neurontin) 和氯硝西泮。丙戊酸目前已获得 FDA 批准，用于治疗双相情感障碍的急性躁狂症。在 Meunier 发现其抗癫痫特性之前，丙戊酸被用作药物溶剂。三年后，即 1966 年，Lambert 首次报道了其治疗双相情感障碍的有效性。在美国，治疗双相情感障碍最常用的药物是双丙戊酸钠 (Depakote)，它以 1:1 的比例含有丙戊酸钠和丙戊酸。该药物被封装在肠溶衣中。丙戊酸也有纯净的形式 (depakine)，但这种药物比双丙戊酸钠更容易引起胃肠道副作用。

丙戊酸口服后几乎完全吸收。服用丙戊酸后1-4小时达到峰值浓度，服用双丙戊酸钠后约3-4小时达到峰值浓度。使用双丙戊酸钠胶囊（胶囊壳内包裹有小颗粒，称为“洒剂”）时，浓度约在1.5小时后达到峰值。食物摄入也会延迟丙戊酸的吸收。血清浓度为40 μg/ml时，90%的丙戊酸与血浆蛋白结合，而浓度为130 μg/ml时，只有82%的丙戊酸与血浆蛋白结合。慢性肝病、肾病患者和老年人的丙戊酸与蛋白的结合率较低。某些药物（例如阿司匹林）可以取代丙戊酸与蛋白的结合。由于该药物主要在肝脏中代谢，因此在肝损伤的情况下，丙戊酸的消除会受到限制，因此需要减少剂量。丙戊酸的半衰期为6至16小时。丙戊酸的治疗作用与多种机制相关，包括增加GABA能传递、改变神经元膜钠通道或钾通道的离子电流、减少多巴胺循环以及减少与谷氨酸NMDA受体相关的通道的离子电流。

对照研究表明，丙戊酸在治疗急性躁狂症方面优于安慰剂，且不劣于锂盐。一项为期3周的双盲安慰剂对照研究证明了丙戊酸对那些对锂盐无反应或耐受性较差的急性躁狂症患者的有效性。另一项比较丙戊酸和锂盐疗效的双盲安慰剂对照研究也获得了类似的结果。在该研究中，躁狂症住院患者（根据研究诊断标准）被处方安慰剂、丙戊酸（初始剂量250毫克，随后增加至2500毫克/天）或碳酸锂。在研究的第7、14和21天，丙戊酸的平均剂量分别为1116、1683和2006毫克/天，锂盐的剂量分别为1312、1869和1984毫克/天。研究结果显示，丙戊酸的疗效优于安慰剂，与锂相当。

为了在急性躁狂症中更快地起效，治疗开始时可采用20毫克/千克的负荷剂量（饱和剂量）。一项小型开放性研究指出，该技术使53%的患者病情显著改善，且耐受性良好。该技术起效速度与氟哌啶醇一样快。快速起效使得同一药物可用于急性治疗和预防。

尚未进行关于丙戊酸在预防性治疗双相情感障碍方面的疗效的前瞻性安慰剂对照研究。开放性研究的结果表明，丙戊酸在长期治疗中有效，并可减少情感发作的次数和强度。在一项包括 101 名周期较短的 I 型或 II 型双相情感障碍患者的前瞻性开放性研究中，丙戊酸在 87% 的病例中有效，无论是在治疗急性躁狂和混合状态还是在预防性治疗中。与许多其他正常心境药物一样，丙戊酸在预防躁狂和混合发作方面比预防抑郁发作更有效。根据四项开放性研究的结果，195 名抑郁发作患者中只有 58 名（30%）在接受丙戊酸治疗期间病情明显好转。

丙戊酸在治疗短周期躁狂症、混合型躁狂症或烦躁型躁狂症以及继发性躁狂症患者方面优于锂。目前尚不清楚丙戊酸与锂在治疗“纯”躁狂症患者和长周期躁狂症患者方面是否存在疗效差异。

丙戊酸通常耐受性良好。最常见的副作用是胃肠道反应、肝转氨酶水平轻微升高以及震颤或镇静等神经系统反应。胃肠道反应可能包括恶心、呕吐、消化不良、厌食和腹泻。这些副作用通常在治疗初期较为明显，并随着时间的推移逐渐减轻。胃肠道反应可以通过使用特制的丙戊酸钠胶囊，以及短期服用组胺H2受体阻滞剂或西沙必利（普鲁普赛）来减轻。当转氨酶水平升高至正常值的2-3倍以上时，大多数医生除了降低剂量且仅在有临床依据的情况下才会采取其他措施。丙戊酸治疗有时会出现短暂性血小板减少症，这可能导致出血时间延长以及瘀点和淤血的出现。患者还可能出现食欲增加和体重增加。丙戊酸也曾导致肝功能衰竭，但这种并发症主要见于2岁以下患有癫痫的儿童。妊娠早期使用丙戊酸会导致1-1.5%的病例出现神经管缺陷。也有报道称，母亲在妊娠期间服用丙戊酸的儿童可能患有先天性心脏缺陷。然而，这些报告大多主要来自对患有癫痫的女性的研究，而这类女性的先天性缺陷发病率高于一般人群。

丙戊酸可能与与血浆蛋白紧密结合的药物发生相互作用。此外，丙戊酸还可能与影响凝血的药物发生相互作用。与许多其他抗惊厥药不同，丙戊酸不是肝微粒体酶的诱导剂，尽管它可以抑制其他药物的代谢。

丙戊酸有多种剂型和剂量。一粒双丙戊酸钠胶囊（depakote-sprinkles）含有125毫克活性成分，胶囊壳内有小颗粒。缓释双丙戊酸钠胶囊（depakote）则含有125毫克、250毫克和500毫克。丙戊酸（depakine）有250毫克胶囊和溶液（250毫克/5毫升）两种规格。

处方丙戊酸前，应进行肝功能检查和全血细胞计数（包括血小板计数）等检查。由于丙戊酸具有致畸作用，生殖功能正常的女性应进行妊娠试验。治疗通常以500-1000毫克/天的剂量开始，分成几次服用，但有时会开出20毫克/千克的负荷剂量（饱和剂量）。在调整剂量的过程中，应定期（例如，每12小时一次）测量血清中的药物浓度。血浆中的最低治疗浓度通常约为50微克/毫升，治疗范围为50至120微克/毫升。使用丙戊酸治疗时，建议服用含锌和硒的多种维生素，以防止药物引起的脱发。在治疗开始时，需要定期（每1-2周一次）进行临床血液检查（包括血小板检查）以及肝功能检查。在长期治疗期间，当患者病情稳定后，可以每隔约6个月评估一次这些指标。在治疗期间，转氨酶水平可能会暂时升高，但通常无临床意义。停药后，指标恢复正常。但是，应定期检测转氨酶水平，直至指标稳定。血液学指标也应如此。应警告患者，一旦发生出血，必须立即告知医生。

卡马西平

卡马西平（Tegretol，Finlepsin）自20世纪60年代以来在欧洲被用于治疗癫痫和阵发性疼痛综合征，主要是三叉神经痛。其在双叉神经痛（BPAR）中的有效性首次报道于1971年。1974年，卡马西平在美国获批用于治疗癫痫，后来又获批用于治疗三叉神经痛。迄今为止，卡马西平用于治疗双相情感障碍尚未获得FDA批准，尽管该药物经常用于治疗双相情感障碍。

卡马西平的化学性质属于亚氨基芪类，结构类似于三环类抗抑郁药。大量研究已证明其对全身性惊厥和精神运动性癫痫发作有效。卡马西平的抗惊厥特性似乎与其降低多突触反应和阻断强直后增强作用有关。卡马西平在BPAR中的作用机制尚不清楚，尽管人们试图通过其对钠通道以及与乙酰胆碱、腺苷、天冬氨酸、多巴胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸、去甲肾上腺素、血清素和P物质相关的系统功能的影响来解释其抗躁狂作用。卡马西平还作用于“第二信使”系统，降低腺苷酸环化酶和鸟苷酸环化酶以及磷酸肌醇系统的活性。

卡马西平口服后的吸收差异很大，平均生物利用度为75-85％。当药物以混悬液形式服用时，其血浆浓度在1.5小时后达到峰值，标准片剂在4-5小时后达到峰值，缓释剂型在3至12小时后达到峰值。

约75%的吸收药物与血浆蛋白结合。卡马西平在脑脊液中的浓度大约等于血浆中游离药物的浓度。卡马西平主要在肝脏中通过细胞色素P450系统代谢。其主要代谢产物10,11-环氧物是在CYP3A4同工酶的参与下形成的。它的活性与主要药物大致相同，其浓度约为卡马西平浓度的50%。同时服用丙戊酸和卡马西平会导致10,11-环氧物积聚。与许多抗惊厥药一样，卡马西平是肝微粒体酶的诱导剂。CYP3A4同工酶的诱导可导致多种具有临床意义的药物相互作用。由于卡马西平加速自身代谢，治疗3-5周后，其半消除期从25-65小时缩短至12-17小时。因此，必须逐渐增加剂量，以维持治疗开始时血液中药物的治疗浓度。停药后，卡马西平代谢强度会迅速恢复正常。停药7天后，自身诱导作用会降低65%以上。因此，如果患者自行停药，则在恢复治疗时，应开具低于停药前剂量的处方。之后，随着自身诱导作用的出现，需要逐渐增加剂量。

卡马西平治疗躁郁症的疗效已在一系列针对小群体患者的研究中得到证实，这些研究将其与安慰剂、锂制剂和精神安定剂的疗效进行了比较。根据这些研究，卡马西平单一疗法对 50% 的急性躁狂症病例有效，而锂制剂对 56% 的病例有效，精神安定剂对 61% 的病例有效。然而，这些药物的疗效差异并不具有统计学意义。卡马西平的起效速度与精神安定剂一样快，但比锂制剂稍快。与其他正常心境药物一样，卡马西平对抑郁症的疗效较差，仅 30-35% 的患者有改善。卡马西平对短周期 BPAR 的治疗尤其有效。短周期、混合性或烦躁躁狂的存在可以预测对卡马西平的反应良好。使用其他抗惊厥药物无法改善症状并不意味着卡马西平也无效。

卡马西平由于其对中枢神经系统的作用，其最常见的副作用包括头晕、嗜睡、协调障碍、意识模糊、头痛和疲劳。随着剂量的逐渐增加，这些副作用的发生率会降至最低。卡马西平的毒性作用可表现为共济失调、头晕、复视和嗜睡。当卡马西平血清浓度高时，可能会出现眼球震颤、眼肌麻痹、小脑症状、意识障碍、癫痫发作和呼吸衰竭。如果出现恶心、呕吐和胃肠道不适，则通常发生在治疗初期。部分患者白细胞数量会减少，但通常不会低于4000。有时还会观察到血小板减少。严重的造血抑制是一种特异症状，每10,000-125,000名患者中就有1名会出现这种情况。卡马西平可能会引起皮疹——在这种情况下，许多医生会停用该药物。使用卡马西平治疗期间有时会出现低钠血症，这与其抗利尿作用有关。低钠血症的发病率为6%至31%，老年人患此病的风险更高。

卡马西平具有致畸作用，在妊娠前三个月使用会增加神经管缺陷、指甲板发育不全、面部颅骨缺陷和发育迟缓的风险。

卡马西平能够诱导细胞色素P450 (CYP3F4)，因此可能与多种药物发生相互作用。尤其需要注意的是，卡马西平可能会降低口服避孕药的有效性。

在处方卡马西平前，应先对患者进行检查，包括临床血液检查（包括血小板计数测定）和肝功能评估。对于生殖功能完好的女性，需要进行妊娠试验。治疗通常以200-400毫克/天的剂量开始，分2-3次给药。但有时治疗以20毫克/千克的负荷剂量（饱和剂量）开始。在药物滴定期间，应每12小时测量一次血清药物浓度。治疗血浆浓度通常为4至12微克/毫升（但这些值是根据癫痫患者数据外推得出的）。卡马西平的治疗剂量通常为1000至2000毫克/天。由于治疗反应与血清药物浓度之间没有明确的对应关系，因此应根据实际疗效而非预期血清药物浓度来选择剂量。由于自身代谢，可能需要在3-5周后增加剂量（有时加倍）。卡马西平有100毫克咀嚼片、200毫克标准片、100、200和400毫克缓释片，以及浓度为100毫克/5毫升的混悬液。

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治疗躁郁症的其他药物

氯氮平（Clozaril、Leponex、Azaleptin）和奥氮平（Zyprexa）是非典型抗精神病药物，已被证明对急性躁狂症有效。然而，由于需要每周进行白细胞计数（存在粒细胞缺乏症的风险）以及潜在的副作用，氯氮平的使用受到限制，目前仅用于难治性边缘性人格障碍（BPD）患者。与氯氮平不同，奥氮平无需每周进行白细胞计数，且副作用较小。目前，奥氮平单药治疗急性躁狂症的安慰剂对照试验正在进行中。奥氮平用于急性躁狂症的治疗剂量通常为10-20毫克，可在睡前一次服用。

拉莫三嗪 (Lamictal) 和加巴喷丁 (Neurontin) 是两种新一代抗惊厥药，可能对治疗躁狂症有效，尽管尚未进行对照研究。使用这些药物治疗不需要监测其血清浓度。加巴喷丁自 1993 年以来一直用于治疗癫痫。虽然它在结构上与 γ-氨基丁酸相似，但其作用机制尚不完全清楚。加巴喷丁的生物利用度约为 60%，尽管在较高剂量下会降低。只有一小部分药物与血浆蛋白结合（< 3%）。半衰期为 5-7 小时。加巴喷丁以原型随尿液排出。加巴喷丁最常见的副作用包括嗜睡、头晕、步态不稳、眼球震颤、震颤和复视。加巴喷丁初始剂量为300毫克/天，之后每3-5天增加300毫克。治疗BPAR的剂量通常为900-3200毫克/天。加巴喷丁似乎与丙戊酸或卡马西平无相互作用。

自1994年以来一直用于治疗癫痫的乌莫三嗪，也被发现具有正常的胸腺活性。与加巴喷丁一样，拉莫三嗪的副作用范围较广，但目前关于其在双相情感障碍中的疗效数据不足。拉莫三嗪通过抑制电压依赖性钠通道发挥作用。此外，它还是5-HT3受体的弱拮抗剂。拉莫三嗪的生物利用度为98%，且不依赖于食物摄入。口服后1.4-4.8小时，血清浓度达到峰值。拉莫三嗪最常见的副作用是头晕、头痛、复视、视物不稳和恶心。也可能出现呕吐、调节障碍、嗜睡和皮疹。皮疹的出现需要特别注意，因为它可能是史蒂文斯-约翰逊综合征的先兆，以及不太常见的中毒性表皮坏死松解症，这可能是致命的。

拉莫三嗪可能与丙戊酸和卡马西平发生相互作用。在运动疗法中，拉莫三嗪的初始剂量为25-50毫克/天，随后每1-2周增加25-50毫克。治疗剂量根据临床效果确定，范围为100至400毫克/天。超过50毫克/天的剂量需分几次服用。当与丙戊酸合用时，拉莫三嗪的初始剂量应较低 - 12.5毫克/天，然后逐渐增加。由于丙戊酸会减慢拉莫三嗪的代谢，因此在这种情况下快速增加拉莫三嗪的剂量更容易引起皮疹。但同时使用卡马西平（其加速拉莫三嗪的代谢）时，后者的剂量应增加得更快。

钙拮抗剂也用于治疗双相情感障碍，尽管其作用尚不完全明确。维拉帕米的使用经验最为丰富。尼莫地平可能对周期超短的患者有效。

氯硝西泮（Antelepsin）是一种高效苯二氮卓类药物，用于治疗急性躁狂症，既可作为单药治疗，也可作为辅助治疗（在治疗初期）。在对照研究中，氯硝西泮的疗效优于安慰剂和锂盐，与氟哌啶醇相当，但不如劳拉西泮。然而，这些研究纳入的患者总数极少。由于目前存在多种用于正常心境的药物，临床医生更多地使用苯二氮卓类药物来增强其他抗躁狂药物的疗效，而非将其作为单药治疗。

双相情感障碍中的抑郁症

尽管抑郁和混合发作通常会导致患者出现严重的适应不良，但双相情感障碍中抑郁症的治疗研究不如躁狂症治疗研究。此外，由于频繁的自发缓解、频繁转变为躁狂症以及同时服用几种药物（这目前是常态而不是例外），双相情感障碍抑郁症的治疗效果很难评估。治疗 BPD 患者抑郁症的方法取决于患者的严重程度和抑郁期发展时接受的治疗。首先，需要恢复服用正常心境药物或将其剂量增加到治疗范围的上限（如果耐受性良好）。

如果服用锂盐期间出现抑郁发作，则需要测量血浆药物浓度并检查甲状腺功能，以排除锂盐可能引起的甲状腺功能减退症。将锂盐作为双相情感障碍的抗抑郁药，约有30%的病例获得成功——丙戊酸和卡马西平也使大约相同比例的患者病情得到改善。抗抑郁药对双相情感障碍的抑郁期也有效。在双盲安慰剂对照研究中，抗抑郁药使48%-86%的患者病情得到改善。丙咪嗪、地昔帕明、吗氯贝胺、布丙酮、反苯环丙胺和氟西汀可有效减轻双相情感障碍患者的抑郁症状。

然而，抗抑郁药已被证明可以降低双相情感障碍（BD）患者诱发躁狂的可能性。一项临床试验结果的回顾性分析显示，服用舍曲林或帕罗西汀的患者中，3.7%的患者从抑郁期转入躁狂期，服用安慰剂的患者中，4.2%的患者从抑郁期转入躁狂期，服用三环类抗抑郁药（TCA）的患者中，11.2%的患者从躁狂期转入躁狂期。在SSRI类药物治疗重度抑郁症、强迫症和惊恐障碍的注册研究中，1%的病例观察到了躁狂的诱发。

部分患者服用抗抑郁药后，其躁郁症的周期会缩短。Wihr（1988）评估了抗抑郁药对51名短周期患者和19名长周期患者的疗效，其中绝大多数为女性。73%的短周期患者在抗抑郁治疗期间首次出现轻躁狂或躁狂发作，而长周期患者中仅有26%出现这种情况。约一半（51%）的短周期患者在抗抑郁治疗期间周期会加快，停药后则减慢。三环类抗抑郁药（TCA）更容易诱发躁狂发作，且疗效不如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或单胺氧化酶抑制剂（MAO）。近期一项双盲对照研究证明，在锂盐水平欠佳的背景下，服用帕罗西汀对伴有双相情感障碍（BPD）患者的抑郁症有效。同时，在血浆锂盐水平理想的患者中，添加帕罗西汀并未增强抗抑郁效果。

因此，使用抗抑郁药治疗双相情感障碍的抑郁症状可能会增加躁狂或轻躁狂的风险，并可能加速周期的改变。因此，首先，当双相情感障碍出现抑郁症状时，需要优化使用心境平和药物的治疗方案，并评估甲状腺功能。如果这些措施无效，则可以使用抗抑郁药或电休克治疗 (ECT)。与单胺氧化酶抑制剂 (MAO) 和三环类抗抑郁药 (TCA) 相比，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和安非他酮 (bupropion) 导致躁狂或轻躁狂的可能性较小。记录周期动态和治疗措施有效性的专门图表，可以更有效地治疗这种伴随大多数患者终生的疾病。

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急性躁狂症的治疗算法

急性躁狂症的治疗效果取决于双相情感障碍的正确诊断（在躁狂症的第三期尤其困难）、周期的动态（短周期或长周期）、躁狂症的类型（经典型或混合型）。正确的治疗方案选择需要综合考虑所有这些因素。

成功的治疗可以显著改善重度抑郁症或双相情感障碍患者的生活质量。本章重点介绍了这些疾病的药物治疗，但对于大多数患者而言，药物治疗和心理治疗相结合是最佳方案。例如，心理治疗可以旨在恢复患者与他人的关系，并营造一种严格遵医嘱的情绪。

尽管医生目前拥有大量治疗情感障碍的有效手段，但精神药理学治疗方法出现的时间相对较晚。几千年来，对患者的同情、与患者的沟通以及关怀是医生的主要工具。而如今，尽管药物治疗可以挽救情感障碍患者的生命，但它只是整个治疗体系中的一个组成部分。

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