躁郁症 - 症状

双相情感障碍始于症状的急性期，随后是反复发作和缓解。发作期是指症状较为严重的发作，持续3至6个月。发作可能表现为躁狂、抑郁、轻躁狂或混合发作（抑郁和躁狂症状）。周期是指从一次发作到下一次发作的时间间隔，其长度不一。快速循环型双相情感障碍（通常定义为每年发作次数超过4次）的周期性发作尤为严重。发育和社会问题较为常见，尤其是在13至18岁之间发病的患者。

可能出现精神病症状。在躁狂性精神病的严重阶段，患者通常情绪亢奋，但常伴有烦躁、公开的敌意和挑剔。

双相情感障碍的特征性症状也可能见于许多其他疾病。如果不排除这些疾病，就不可能进行正确的诊断和适当的治疗。双相情感障碍应与躯体或神经系统疾病引起的情感障碍、药物滥用、重度抑郁症、心境恶劣障碍和循环性情感障碍以及精神病性障碍相鉴别。此外，伴有多重强迫行为的强迫症可以模仿双相情感障碍的病理性目的性行为。边缘性人格障碍患者的情感不稳定性也可能类似于双相情感障碍的某些特征。在年轻患者中，抑郁症可能是第一次情感发作，随后会发展为双相情感障碍。根据 DSM-IV，躁狂症的诊断考虑了症状的持续时间和性质、症状对患者日常生活的影响程度以及是否存在可解释这种状况的其他原因（一般疾病、药物滥用、药物暴露）。

细胞色素 P450 同工酶 1A2、2C、2D6 或 3A 的常用底物药物列表

1A2

• 抗抑郁药：三环类抗抑郁药、氟伏沙明
• 神经安定药：氯替平、氟哌啶醇、奥氮平、噻吨类、吩噻嗪类。其他：咖啡因、茶碱、他克林、维拉帕米、对乙酰氨基酚

2C

• 抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、吗氯贝胺、西酞普兰。其他：海索巴比妥、地西泮、苯妥英钠、甲苯磺丁脲

2D6

• 抗抑郁药：阿米替林、地昔帕明、丙咪嗪、氯米帕明、去甲替林、曲唑酮、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛
• 神经安定药：氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、吉利达嗪、奥氮平
• 抗心律失常药：恩卡尼、氟卡尼、普罗帕酮、美西律
• β受体阻滞剂：拉贝洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔
• 阿片类药物：可待因、氢可酮、羟可酮
• 蛋白酶抑制剂：利托那韦
• 其他：右美沙芬、苯丙胺、苯海拉明、氯雷他定
• 苯二氮卓类：阿普唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑、三唑仑、地西泮
• 抗组胺药：阿司咪唑、特非那定、氯雷他定
• 钙拮抗剂：地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、维拉帕米
• 抗抑郁药：三环类抗抑郁药、奈法唑酮、舍曲林、文拉法辛
• 抗心律失常药、胺碘酮、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁
• 蛋白酶抑制剂：利托那韦、茚地那韦、沙奎那韦
• 其他：氯氮平、卡马西平、西沙必利、地塞米松、环孢素、可卡因、他莫昔芬、雌二醇、大环内酯类抗生素

一些药物，例如三环类抗抑郁药或氯氮平，通过多种途径代谢。

双相情感障碍与单相情感障碍的区别在于，它包含不同的阶段：躁狂、轻躁狂和抑郁。躁狂发作的临床表现包括：情绪亢奋、言语激动、思维加速、身心活动增加、精力充沛（睡眠需求减少）、易怒、感觉异常敏锐、偏执、性欲亢进、冲动。

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躁狂症（躁狂发作）

躁狂发作定义为持续一周或一周以上情绪高涨、难以控制或易激惹，并伴有3项或3项以上其他症状，包括：自尊心过高或自大、睡眠需求减少、话多、持续情绪高涨、思绪奔逸或奔涌、注意力涣散、目标导向活动增多、过度参与可能导致不良后果高风险的愉悦活动（例如受伤、花钱）。这些症状会损害功能。

躁狂状态下的患者通常衣着鲜艳、浮夸、色彩斑斓；他们行为专横，语速加快。患者通过谐音建立联想：新的想法是由词语的声音而非其含义引发的。容易分心的患者可能会不断地从一个话题或活动切换到另一个。然而，他们往往认为自己处于良好的精神状态。批评减少和活动增加往往会导致侵入性行为，这可能是一种危险的组合。人际分歧加剧，可能导致患者产生关于不公平待遇和迫害的偏执想法。患者将加速的精神活动视为思维加速；医生可能会观察到思维的奔涌，在极端情况下，这种思维奔涌与精神分裂症中联想连接的中断难以区分。一些患有I型双相情感障碍的患者会出现精神病性症状。睡眠需求减少。躁狂患者会不知疲倦地、过度地、冲动地参与各种活动，而没有意识到其中固有的社会危险。

躁狂发作的诊断标准

• 明确定义的过度或持续性情绪亢奋、膨胀或易怒的时期，持续至少 1 周（或需要住院治疗，无论持续时间如何）
• 情绪紊乱期间，持续存在下列症状中的至少三种（如果情绪变化仅限于烦躁，但至少四种），并且其严重程度达到相当的程度：
• 自尊心膨胀，对自己重要性的认识过高
• 减少睡眠需求（3小时的睡眠足以让人感到充分休息）
• 异常健谈或不断需要说话
• 思绪涌动或主观感觉被思绪淹没
• 分心（注意力很容易转移到不相关或随机的外部刺激上）
• 目标导向活动（社交、工作或学校、性）或精神运动性激动增加
• 过度参与令人愉悦的活动，尽管这些活动很可能会带来不愉快的后果（例如，酗酒、滥交或不良的金融投资）
• 症状不符合混合发作的标准
• 情感障碍非常严重，严重扰乱患者的职业活动，或患者的正常社交活动，或患者与他人的关系，或患者的行为可能对自己或他人造成危险，需要住院治疗，或患者出现精神病症状。
• 所出现的症状不是由外源性物质（包括成瘾物质或药物）或一般疾病（例如甲状腺机能亢进）的直接生理作用引起的

根据 DSM-IV，双相情感障碍根据临床特征进一步分类。因此，根据 DSM-IV，双相情感障碍分为：I 型双相情感障碍，伴有单次（近期或当前）躁狂（轻躁狂、混合、抑郁或类型不明）发作；II 型双相情感障碍，伴有当前或近期轻躁狂或抑郁发作；以及循环性情感症。此外，根据 DSM-IV，需要明确与疾病病程相关的两个方面：发作间期是否完全恢复，以及抑郁发作的发展是否存在季节性模式或快速的阶段性转变。

躁狂症的严重程度可能有很大差异。

Carlson 和 Goodwin (1973) 确定了躁狂症的以下阶段（严重程度）。

• 第一阶段。精神运动活动增加，情感不稳定，缺乏克制，自我重要感夸大，过度自信，性关注；批评仍然存在。
• 第二阶段。言语和精神运动激动，明显的抑郁或烦躁表现，公开的敌意，思维奔逸，偏执妄想或夸大妄想。
• 第三阶段。绝望、恐慌发作、无助感、暴力和不恰当的行为、思维碎片化和不连贯、幻觉。

根据其他术语，躁郁症存在多种变体，例如，第一阶段对应于轻躁狂，第二阶段对应于躁狂，第三阶段对应于谵妄性躁狂。如果没有关于患者的额外信息来源，双相情感障碍第三阶段和精神分裂症的鉴别诊断通常很困难。

混合型或烦躁型躁狂症

混合型躁狂症或烦躁型躁狂症相对常见，但其理解程度低于其他类型的躁郁症。40-50% 的住院躁郁症患者患有混合型躁狂症。根据 DSM-IV，混合型躁狂症的特征是情感不稳定，且躁狂和抑郁症状同时出现，几乎每天都会发作，持续至少一周。混合型躁狂症的发作时间可能与抑郁发作密切相关。由于混合型躁狂症的预后不如“纯”躁狂症，因此识别其对确定治疗方案至关重要——抗惊厥药物在治疗这种类型的躁郁症方面比锂盐更有效。

混合发作兼具抑郁和躁狂或轻躁狂的特征。最典型的例子是在躁狂高峰期短暂地转变为流泪，或在抑郁期出现思维奔逸。至少三分之一的双相情感障碍患者整个发作期都是混合性的。最常见的表现是烦躁不安的兴奋、流泪、睡眠时间缩短、思维奔逸、自大妄想、精神运动性躁动、自杀意念、被害妄想、幻听、犹豫不决和思维混乱。这种情况被称为烦躁不安的躁狂（即躁狂性精神病叠加出现明显的抑郁症状）。

短周期性双相情感障碍

躁狂、抑郁或轻躁狂的每次发作都被视为一次独立发作。1%-20%的双相情感障碍患者会出现短（快速）周期，20%的病例在疾病初期即出现，80%的病例在疾病后期出现。短周期在女性中更为常见，并且大多数情况下始于抑郁发作。部分患者出现短周期与长周期交替出现的情况。与混合型躁狂症一样，识别此类症状对于选择治疗方案至关重要。

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双相情感障碍 II 型

双相情感障碍 II 型的特征是轻躁狂和抑郁发作。由于人格特质的重叠，以及患者在轻躁狂发作期间感觉开朗、精力充沛、乐观，并且只有当这种状态转变为抑郁时才寻求医疗帮助，诊断通常很复杂。此外，当这些患者在抑郁期寻求医疗帮助时，他们通常无法准确描述自己在前一次轻躁狂发作期间的状况。

躁狂症和轻躁狂症之间的区别仅在于精神障碍的程度。轻躁狂障碍非常轻微，以至于患者通常不认为它们是病理。在这方面，从其他信息来源获取有关患者的信息非常重要。尽管如此，许多患者注意到在轻躁狂发作期间批评的变化，这可能会造成严重后果。II 型双相情感障碍的平均发病年龄约为 32 岁。因此，它处于 I 型双相情感障碍和单相抑郁症的中间位置。II 型双相情感障碍的情感障碍发作次数多于单相抑郁症，且 II 型双相情感障碍的周期持续时间（即从一次发作开始到下一次发作开始的时间）比 I 型双相情感障碍长。

如果患者处于抑郁期，那么以下因素支持双相情感障碍 II 型的诊断：发病年龄较早、近亲有双相情感障碍、既往发作时锂制剂有效、发作频率高、药物诱发轻躁狂。

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轻躁狂

轻躁狂发作是指持续4天或更长时间的离散发作，其情绪与患者非抑郁时的平常情绪截然不同。轻躁狂发作的特征是出现4种或更多躁狂发作期间的症状，但症状强度较低，因此功能不会受到明显损害。

轻躁狂发作的诊断标准

• 一段明确的持续性情绪高涨、亢奋或易怒的时期，与患者平常的正常（非抑郁）情绪明显不同，并且持续至少 4 天
• 在情绪紊乱期间，下列症状至少有三种（如果情绪变化仅限于烦躁，则至少有四种）持续存在，并且严重程度达到相当的程度：
• 自尊心膨胀，对自己重要性的认识过高
• 减少睡眠需求（3小时的睡眠足以让人感到充分休息）
• 异常健谈或不断需要说话
• 思绪涌动或主观感觉被思绪淹没
• 注意力分散（注意力很容易转移到不相关或随机的外部刺激上）
• 目标导向活动（社交、工作或学校、性）或精神运动性激动增加
• 过度参与令人愉悦的活动，尽管这些活动很可能会带来不愉快的后果（例如，酗酒、滥交或不良的金融投资）
• 发作期间，患者的生活活动出现明显变化，这在无症状发作的情况下并不常见。患者的情绪障碍和生活活动变化很容易被他人察觉。
• 疾病并不严重，不会严重影响患者的职业活动或社交活动，不需要住院治疗，并伴有精神病症状。
• 所出现的症状不是由外源性物质（包括成瘾物质或药物）或一般疾病（例如甲状腺机能亢进）的直接生理作用引起的

循环性情感症

循环性情感症是一种双相情感障碍，其情绪波动和精神障碍远不及 I 型双相情感障碍明显。然而，循环性情感症与心境恶劣障碍一样，可导致严重的精神障碍和残疾。

循环性情感症的诊断标准

• 存在精神躁狂症状和抑郁症状（不符合重度抑郁发作的标准）的周期性发作，且这些症状在至少两年内反复出现多次。注意：对于儿童和青少年，症状持续时间必须至少为一年。
• 2年内（儿童、青少年为1年），上述症状消失连续不超过2个月。
• 发病前2年内无重度抑郁、躁狂或混合发作。

注意：在疾病发生的最初 2 年之后（儿童和青少年 - 1 年后），允许发生躁狂或混合不适发作（在这种情况下，同时诊断为 I 型双相情感障碍和循环性情感症）或重度抑郁发作（在这种情况下，同时诊断为 II 型双相情感障碍和循环性情感症）。

• 第一条标准中列出的症状不能用分裂情感性障碍更好地解释，并且不会在精神分裂症、精神分裂症、分裂症样障碍、妄想症或未指明的精神病的环境中发生。
• 所出现的症状不是由外源性物质（包括成瘾物质或药物）或一般疾病（例如甲状腺机能亢进）的直接生理作用引起的。

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共病及其他影响治疗的因素

疾病的进程、患者的依从性和药物的选择受到合并疾病和许多其他因素的显著影响。

药物滥用

流行病学研究表明，与其他重症精神疾病相比，双相情感障碍患者更容易合并药物滥用或依赖。在接受特殊项目治疗的酒精中毒患者中，2%-4% 患有双相情感障碍，在接受可卡因成瘾治疗的患者中，4%-30% 患有双相情感障碍。一般而言，滥用精神兴奋剂的患者比依赖阿片类药物、镇静剂或催眠剂的患者更容易患上双相情感障碍和循环性情感症。另一方面，21%-58% 的住院双相情感障碍患者存在药物滥用。当双相情感障碍和药物滥用同时存在时，患者的依从性会降低，住院时间也会延长；诊断困难也并不少见，因为滥用精神兴奋剂可能类似于轻躁狂或躁狂，而停药可能类似于抑郁症的许多表现。

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其他疾病

流行病学研究显示，8-13%的躁郁症患者患有强迫症，7-16%患有惊恐障碍，2-15%患有贪食症。

对于双相情感障碍患者，用抗抑郁药同时治疗这三种疾病非常困难。当双相情感障碍患者同时患有恐慌症时，苯二氮卓类药物的使用会受到限制，因为其对精神药物产生依赖的风险很高。双相情感障碍患者的偏头痛发病率高于普通人群。另一方面，一项研究指出，偏头痛患者的双相情感障碍发病率是普通人群的2.9倍。尤其值得注意的是，丙戊酸已被证明对这两种疾病均有效。

继发性躁狂

继发性躁狂症是由躯体或神经系统疾病、药物影响或物质滥用引起的一种疾病。继发性躁狂症通常发病年龄较大，且无家族史。继发性躁狂症的病因之一可能是创伤性脑损伤，其最常见于右侧皮质下结构（丘脑、尾状核）或与边缘系统密切相关的皮质区域（基底颞叶皮质、眶额皮质）受损时。

继发性躁狂症的病例已在多发性硬化症、血液透析、低钙血症矫正、缺氧、蜱传疏螺旋体病（莱姆病）、红细胞增多症、脑血管病、神经结节病、肿瘤、艾滋病、神经梅毒以及使用皮质类固醇、苯丙胺、巴氯芬、溴化物、溴隐亭、卡托普利、西咪替丁、可卡因、环孢菌素、双硫仑、致幻剂、肼屈嗪、异烟肼、左旋多巴、哌甲酯、甲泛葡脲、阿片类药物、丙卡巴肼、丙环利定、育亨宾等相关疾病中有所描述。躁狂症的继发性特征可能表现为：发病较晚、家族史中无精神疾病、与躯体或神经系统病理相关的生理变化、近期处方新药。

双相情感障碍，未分类

双相情感障碍，未在其他分类中，是指具有明显双相特征但不符合其他双相情感障碍标准的疾病。

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