视网膜脱离 - 诊断

原发性视网膜裂孔的检测

原发性裂孔被认为是视网膜脱离的主要原因，尽管也可能存在继发性裂孔。识别原发性病变至关重要。它们具有以下特征。

按象限分布

• 约 60% - 位于颞上象限。
• 约 15% - 位于鼻上象限。
• 约 15% - 位于颞下象限。
• 约 10% - 位于鼻下象限。

因此，颞上象限是视网膜裂孔最常见的位置，如果最初没有检测到，则必须在将来进行详细检查。

约50%的视网膜脱离可发现多处撕裂，大部分位于90°以内。

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视网膜脱离的形态

视网膜下液通常沿重力方向扩散。视网膜脱离的形态受解剖学限制（例如锯齿状裂孔和视神经乳头），以及原发性视网膜裂孔的面积所限。如果原发性裂孔位于上方，视网膜下液会先沿裂孔侧面向下流动，然后再回流。因此，通过分析视网膜脱离的形态，可以确定原发性裂孔的可能位置。

扁平下视网膜脱离，即颞侧视网膜下液略微升高，提示同侧视网膜存在原发性破裂。

位于 6 点钟位置的原发性撕裂将导致下方的视网膜脱离以及相应的液位。

在大泡性下视网膜脱离中，原发性裂孔通常位于水平子午线。

如果原发性破裂位于鼻上象限，视网膜下液体将流向视神经乳头，然后向上流向颞侧，到达破裂处水平。

视网膜次全脱离，且顶端位于上方，提示原发性裂孔位于脱离上缘附近，且位于周边。如果视网膜下液向上越过垂直中线，则原发性裂孔位于12点钟方向，即视网膜脱离的下缘，与裂孔的一侧相对应。

确诊原发性视网膜破裂后，遵循预防性治疗原则即可避免继发性视网膜破裂。视网膜脱离的形态有助于确诊原发性视网膜破裂。

光镜检查的扇形外观对于确定破裂的部位没有诊断价值。然而，首先发现视野变化的象限值得特别注意，因为它与视网膜脱离的起源区域相对应。因此，如果在鼻上象限发现视野缺损，则原发性破裂可能位于颞下象限。

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超声诊断

当眼中膜浑浊且怀疑存在隐匿性视网膜裂孔或脱离时，需要进行B超检查。尤其当近期出现玻璃体出血而无法进行眼底检查时。在这种情况下，超声检查有助于区分玻璃体后脱离和视网膜脱离。它还可以检测扁平视网膜脱离中是否存在裂孔。动态超声检查是指在眼球运动时检查眼内结构，有助于评估玻璃体视网膜病变患者玻璃体和视网膜的活动性。

间接检眼镜检查

间接检眼镜检查使用不同倍数的聚光镜。倍数越高，放大倍数越低；工作距离越短，检查区域越大。检查方法如下：

1. 双眼瞳孔应尽量扩大。
2. 病人必须绝对平静。
3. 始终握住镜片，使平面部分朝向患者，与患者虹膜平行。
4. 粉红色的反射被带出来，然后是眼底。
5. 如果眼底可视化困难，则需要避免相对于患者的眼睛移动镜片。
6. 要求患者移动眼睛和头部以选择最佳检查位置。

硬化压迫

目标

硬化压迫可改善赤道前部视网膜周边的可视化并实现动态观察。

技术

1. 检查12点钟方向的锯齿状缘区域时，要求患者向下看。将巩膜压具置于上眼睑外表面，睑板边缘处。
2. 然后要求患者向上看，同时将压缩机移动到与眼球平行的前眼眶。
3. 医生必须将视线对准晶状体和压迫器，并用压迫器施加轻微压力。压迫器的压力以眼底轴为基准。压迫器必须沿着眼球的切线方向施加，因为垂直压迫不方便。
4. 移动压缩器来检查眼底的邻近区域，同时医生的视线、晶状体和压缩器必须始终位于一条直线上。

视网膜图

技术。在间接检眼镜检查中，图像在垂直和水平方向上都是倒置的，因此视力表的上半部分将显示下方视网膜。在这种情况下，视力表相对于患者眼睛的倒置位置对应于眼底的倒置图像。例如，眼睛11点钟方向的U形断裂对应于视力表上的11点钟方向。这同样适用于1点到2点钟方向之间的“格子状”营养不良区域。

颜色代码

• 视网膜脱离的边界被分离，从视盘开始向周边方向延伸。
• 脱落的视网膜显示为蓝色，扁平的视网膜显示为红色。
• 视网膜静脉显示为蓝色，而动脉则完全没有显示。
• 视网膜裂孔为红色，带有蓝色轮廓；视网膜裂孔瓣为蓝色。
• 视网膜变薄用红色笔画和蓝色轮廓标记，“格子状”变性用蓝色笔画和蓝色轮廓标记，视网膜中的色素用黑色标记，视网膜中的渗出物用黄色标记，玻璃体混浊（包括血液）用绿色标记。

使用 Goldmann 三镜镜头进行检查

Goldmann三反镜头由几部分组成：

1. 中央部分允许在 30° 范围内看到后极。
2. 赤道镜（最大的，矩形），可以看到从 30 到赤道的区域。
3. 周边镜（中等大小，方形），可以看到从赤道到锯齿缘的区域。
4. 房角镜（最小的，圆顶形）可用于观察视网膜和睫状体平坦部的最外围，因此，可以正确地认为，镜子越小，其显示的视网膜区域就越外围。

后视镜中央部分显示的是后部的实际垂直图像。关于三个后视镜：

• 镜子应放置在被检查的视网膜区域的对面。
• 当观察垂直子午线时，图像从上到下是颠倒的。
• 当查看水平子午线时，图像会在横向旋转。

技术

1. 隐形眼镜的使用方法与房角镜检查相同。
2. 除检查垂直子午线时外，光束应始终保持一定角度。
3. 当检查周边视网膜的各个部分时，光束的轴会旋转，以便它总是照射到每个镜子的右角。
4. 为了观察整个眼底，需要将晶状体旋转 360 度，首先使用赤道镜，然后使用周边镜。
5. 为了更清晰地观察特定区域的边缘，镜头会向相反方向倾斜，并要求患者朝同一方向看。例如，为了观察对应于12点钟方向（镜子对应6点钟方向）的最边缘区域，镜头会向下倾斜，并要求患者朝上看。
6. 使用水平和垂直光束通过中央透镜检查玻璃体腔，然后检查后极。

间接裂隙灯生物显微镜检查

这是一种使用高倍镜片（通常为+90 D和+78 D）来提供较大检查区域的方法。镜片的使用方法与传统的间接检眼镜检查类似；图像在垂直和横向方向上是倒置的。

技术

1. 狭缝光束的宽度应为其全直径的 1/4。
2. 根据裂隙灯可视化系统的轴线来调整照明角度。
3. 将镜片立即放置在患者眼睛正前方的裂隙光束区域内。
4. 确定红色反射后，将显微镜移回，直到眼底清晰可见。
5. 使用不断在水平和垂直方向上调节的裂隙灯并固定镜头来检查眼底。
6. 可以增加光束宽度以获得更宽的视野。
7. 增加镜头度数可用于更详细的检查。
8. 在检查周边区域时，应根据可视化区域引导患者的目光，就像间接检眼镜检查一样。

结果解释

• 年轻人的玻璃体通常具有均匀的一致性和相同的密度。
• 玻璃体腔中央可能存在视觉上空洞的区域（陷窝）。腔内内容物的压缩可能被误诊为玻璃体膜后脱离（假玻璃体脱离）。
• 在玻璃体脱离的眼睛中，可以发现脱离的玻璃体膜。
• Weiss环是一种圆形阴影，代表胶质组织从视盘边缘脱落。它是玻璃体脱离的特征性表现。
• 如果患者主诉突然出现闪光和视力模糊，则前玻璃体内的色素内含物（类似“烟草粉尘”）可能是视网膜撕裂的原因。在这种情况下，需要仔细检查视网膜周边（尤其是上半部分）。这些内含物是含有受损RPE细胞的巨噬细胞。
• 前玻璃体或玻璃体后空间中的多个小混浊是存在血液的征兆。
• 在宽视野条件下，可以检查赤道视网膜裂孔。

视网膜脱离的鉴别诊断

退行性视网膜劈裂症

症状。由于没有玻璃体视网膜牵引，因此未观察到视物异常和漂浮性混浊。该过程通常不会延伸至后极部，因此视野几乎没有变化；即使存在变化，也以绝对暗点为特征。

症状

• 视网膜凸起、光滑、薄且不动。
• “劈裂”的内叶较薄，可能被误诊为陈旧性萎缩性孔源性视网膜脱离。然而，视网膜劈裂的内叶缺乏分界线和继发性囊肿。
• 对于患有网状视网膜劈裂症的眼睛，泪液可能分为一层或两层。

脉络膜脱离

症状：由于无玻璃体视网膜牵引，未观察到闪光检查和飞蚊症。大面积脉络膜脱离时出现视野改变。

症状

• 由于伴随的睫状体脱离，眼压可能非常低。
• 脉络膜脱离表现为棕色、凸起、光滑、大疱性、相对不动、隆起的肿块。
• 无需使用巩膜镜即可看到视网膜周边和锯齿线。
• 升高不会延伸至后极，因为它受到涡静脉进入巩膜管的入口处脉络膜上膜和巩膜之间的强粘连的限制。

葡萄膜积液综合征

葡萄膜积液综合征是一种罕见的特发性疾病，其特征是脉络膜脱离伴渗出性视网膜脱离。在葡萄膜积液消退后，常可观察到特征性残留花斑。

葡萄膜积液可能被误认为是伴随复杂脉络膜脱离的视网膜脱离或前脉络膜环状黑色素瘤。

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