视网膜动脉闭塞

视网膜动脉阻塞有以下类型：

1. 视网膜中央动脉分支阻塞。
2. 视网膜中央动脉阻塞。
3. 睫状视网膜动脉阻塞。

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视网膜动脉阻塞的原因

1. 筛板水平的动脉粥样硬化血栓形成仍然是视网膜中央动脉阻塞的最常见原因（约占 80％ 的病例）。
2. 颈动脉栓塞起源于颈总动脉的分叉处。该部位最易发生动脉粥样硬化病变和狭窄。颈动脉视网膜栓塞可分为以下类型：
   • 胆固醇栓子（霍伦霍斯特斑块）——间断性聚集的小块亮金色和黄橙色晶体，通常位于小动脉分叉处。它们很少导致视网膜小动脉严重阻塞，通常无症状；
   • 纤维蛋白栓子呈灰色细长颗粒，通常为多个，偶尔会充满整个管腔。它们可引起短暂性脑缺血发作，随后出现一过性黑朦，较少见的是完全性阻塞。一过性黑朦的特征是
     无痛性、短暂性、单侧视力丧失，被描述为“眼前有一块幕布”，通常向下移动，较少见的是向下移动。视力丧失可能是完全性的，通常持续几分钟。恢复也相当快，但有时是渐进性的。发作频率不一：从每天数次到每几个月一次不等。发作可能与同侧脑短暂性脑缺血发作（TIA）有关，对侧脑室出现表现；
   • 钙化栓子可能源自升主动脉或颈动脉的动脉粥样硬化斑块，或钙化的心脏瓣膜。它们通常呈单发、白色、暗淡，常位于视盘附近。当它们位于视盘本身时，会与视盘融合，检查时可能不易察觉。钙化栓子比前两者更危险，因为它们可能导致视网膜中央动脉或其主要分支之一永久性阻塞。
3. 心脏栓塞约占视网膜小动脉阻塞的20%，并增加脑血管病的风险。眼动脉是颈内动脉的第一个分支，很容易被来自心脏和颈动脉的栓塞物质穿透。源自心脏及其瓣膜的栓子可分为4种类型：
   • 主动脉瓣和二尖瓣钙化；
   • 细菌性心内膜炎的心脏瓣膜赘生物（增生）；
   • 心肌梗塞（壁内血栓）、二尖瓣狭窄伴有心房颤动或二尖瓣脱垂后出现的心脏左心室血栓；
   • 源自心房粘液瘤的粘液瘤物质。
4. 与皮肌炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格纳氏病和白塞氏病相关的动脉周围炎有时可导致中央视网膜动脉的分支阻塞，包括数条分支。
5. 年轻人的视网膜中央动脉阻塞偶尔可能伴随血栓形成症状，如高同型半胱氨酸血症、抗磷脂综合征和天然抗凝剂的遗传缺陷。
6. 视网膜偏头痛很少会导致年轻人的中央视网膜动脉阻塞。然而，只有在排除其他更常见的原因后才能做出诊断。

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视网膜分支动脉阻塞

视网膜中央动脉分支阻塞最常见的原因是栓塞，较少由动脉周围炎引起。

视网膜中央动脉分支阻塞表现为视野一半或相应区域突然严重受损。视力下降程度不一。

眼底

• 由于水肿导致缺血区域视网膜苍白。
• 动脉和静脉变窄，血流减慢且不连续。
• 存在一个或多个栓子。

中央凹血管造影显示，由于受累区域内的视网膜水肿，动脉充盈延迟和背景荧光模糊。

尽管阻塞可在数小时内缓解，但预后较差。视野缺损和受累动脉变细仍会持续存在。然而，有时在阻塞动脉再通后，检眼镜征象可能几乎不明显或完全消失。

视网膜中央动脉阻塞

视网膜中央动脉阻塞通常是动脉粥样硬化的结果，但也可能是由钙化栓塞引起的。

视网膜中央动脉阻塞的特征是突然严重的视力丧失。视力损害严重，除非部分乳头黄斑束由睫状视网膜动脉供血且中央视力保留。传入性瞳孔缺损严重或完全（黑蒙性瞳孔），

眼底

• 动脉和静脉变薄，血流减慢且不连续。
• 视网膜明显苍白。
• 在变薄的视网膜中心凹周围，完整的脉络膜呈现出橙色反射，与周围苍白的视网膜形成对比，突出了特征性的“樱桃核”症状。
• 对于睫状视网膜血液供应至黄斑区域的眼睛，视网膜的颜色不会改变。

中央凹血管造影显示，由于视网膜水肿，动脉充盈延迟，背景脉络膜荧光减少。然而，在早期，睫状视网膜动脉可能充盈通畅。

该病预后不良，由视网膜梗塞引起。数周后，视网膜苍白和“樱桃核”症状消失，但动脉变薄现象仍然存在。视网膜内层萎缩，视神经逐渐萎缩，最终导致残余视力丧失。部分病例可能出现虹膜红变，需要全视网膜激光凝固术；2% 的病例会在视盘区域出现新生血管。

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睫状视网膜动脉阻塞

20% 的人有睫状视网膜动脉，它起源于睫状后动脉，主要为黄斑和乳头黄斑束区域的视网膜提供血液。

分类

• 孤立性常发生于同时患有系统性血管炎的年轻人；
• 与视网膜中央动脉阻塞合并的预后与非缺血性视网膜中央静脉阻塞相似；
• 与前部缺血性神经病变合并存在时，多见于巨细胞动脉炎患者，且预后极其不良。

睫状视网膜动脉阻塞的特征是中央视力突然严重丧失。

• 眼底。视网膜苍白根据动脉灌注区域进行定位。
• 中央凹血管造影显示相应的充盈缺损。

急性视网膜动脉阻塞的治疗

急性视网膜动脉阻塞必须及时治疗，因为即使在视网膜梗塞发生之前恢复视网膜血流，也会导致不可逆的视力丧失。钙化栓子引起的阻塞，其视力预后被认为比胆固醇或血小板栓子引起的阻塞更差。理论上，如果后两种栓子随着时间的推移而分解，视力丧失是可以避免的。

在这方面，已经提出了各种机械和药理学方法，并且在急性视网膜动脉阻塞后48小时内采取一致、有力和系统的方法，为患者恢复视力提供了良好的机会。

紧急护理

1. 使用三镜式隐形眼镜按摩眼球10秒钟，以恢复视网膜中央动脉的搏动，然后暂停5秒钟，并减弱血流（以防视网膜中央动脉分支阻塞）。目标是机械性地减缓动脉血流，然后快速改变血流。
2. 舌下含服硝酸异山梨酯 10 毫克（血管扩张剂和降低阻力的药物）。
3. 通过静脉注射 500 毫克乙酰唑胺，然后静脉注射 20% 甘露醇（1 g/kg）或口服 50% 甘油（1 g/kg）来实现降低眼压。

后续治疗

如果紧急方法不成功且 20 分钟内血流未恢复，则进行以下附加治疗。

• 前房穿刺术。
• 静脉注射链激酶 750,000 IU 来破坏纤维蛋白栓子，同时静脉注射甲基强的松龙 500 毫克，以降低因使用链激酶而出现过敏和出血的风险。
• 球后注射50毫克托拉唑啉，以减少球后血流阻力。

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