慢性肾小管间质性肾炎的病因是什么？

慢性小管间质性肾炎的主要原因有：

• 药物：
  • 非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药；
  • 5-氨基水杨酸；
  • 锂制剂；
  • 免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）；
  • 细胞抑制剂（顺铂）；
  • 利尿剂（呋塞米、利尿酸、噻嗪类）；
  • 传统医药（中草药）。
• 环境因素：
  • 锂;
  • 带领;
  • 镉。
• 代谢紊乱：
  • 尿酸代谢紊乱；
  • 高钙血症；
  • 低钾血症；
  • 高草酸尿症。
• 系统性疾病：
  • 结节病；
  • 干燥病和综合征。
• 其他：
  • 巴尔干地方性肾病。

慢性小管间质性肾炎（药物性肾病）与许多其他类型的慢性肾病不同，是可以预防的。大多数病例与长期使用非甾体抗炎药（NSAID）和非麻醉性镇痛药有关；因此，人们使用“镇痛性肾病”一词来描述此类疾病。

镇痛药性肾病的发生是由于非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药作用下肾脏前列腺素合成的慢性阻断，并伴有肾脏血液动力学显著恶化，主要以肾小管间质结构缺血为主。进行性肾小管间质炎症和纤维化导致肾功能不可逆性恶化。此外，镇痛药性肾病的特征性表现是肾乳头钙化。非那西丁的N-羟基化代谢物具有显著的致癌作用。

长期大剂量使用药物会增加患镇痛性肾病的风险。大多数非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药无需处方即可购买，这使得患者容易滥用。非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药与咖啡因和可待因的混合使用会导致心理依赖。此外，患有慢性疼痛综合征（骨关节炎、腰痛综合征、偏头痛）的患者经常服用预防性药物，这会导致其用药剂量显著增加。

由于青霉素类抗生素与头孢菌素类药物之间存在一定的共通性，因此，肾功能损害患者使用头孢菌素类药物是相对禁忌症。对于曾因非甾体抗炎药（NSAID）引起急性肾小管间质性肾炎的患者，未来可以使用此类药物，但应仔细监测其剂量和用药持续时间。

长期不加控制地使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂，尤其是大剂量（例如女性为了减轻体重而服用）会导致高钾血症，并伴有钾缺乏性肾病。慢性钾缺乏性肾小管间质性肾炎的特征是肾血流和干细胞因子减少；病程较长时，可形成囊肿。

服用用于治疗慢性炎症性肠病（包括克罗恩氏病）的氨基水杨酸及其衍生物也可能导致慢性药物性小管间质性肾炎。男性患者更易受累。

服用细胞抑制剂（铂类药物）、环孢素和他克莫司时会发生慢性药物性小管间质性肾炎。

某些中药会导致肾小管间质损伤。尿液中排出的蛋白质包括白蛋白和通常被肾小管上皮细胞重吸收的低分子蛋白质，从而导致糖尿。这些中药中含有的马兜铃酸会导致泌尿道恶性肿瘤的发生。

环境因素导致的慢性小管间质性肾炎

包括重金属在内的环境因素会导致慢性小管间质性肾炎的发展；锂和铅肾病是最常见的。

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锂肾病

当这种物质的盐在环境中积累时，就会发生锂中毒，但大多数肾脏损害病例与长期使用含锂药物治疗躁狂抑郁性精神病有关。

超过50%服用含锂药物的患者会因锂导致远端肾小管质子分泌功能受损而出现远端肾小管酸中毒。锂直接减少远端肾小管上皮细胞中环磷酸腺苷（cAMP）的生成，从而显著降低这些细胞对抗利尿激素刺激的敏感性。锂对肾小管细胞有直接毒性作用，导致其脱水。高钙血症是服用锂药物的患者肾小管间质损伤的另一个因素。

铅肾病

肾小管间质性肾病是慢性铅中毒的特征。目前，危险的铅来源主要来自家庭（参见“生活方式与慢性肾脏病”）。肾小管间质的损害是由铅和尿酸盐暴露引起的。存在以下诱因会增加铅中毒的风险，这些诱因主要包括：

• 低磷血症；
• 缺铁状态；
• 过量的维生素 D；
• 日照。

镉肾病

过量镉摄入会导致慢性肾小管间质性肾炎。当过量镉进入环境时，镉引起的肾脏损害的发生率会增加：比利时和日本曾出现过最大规模的疫情。目前，与镉中毒相关的慢性肾小管间质性肾炎病例很少见。

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放射性肾病

超过2000拉德剂量的电离辐射会导致放射性小管间质性肾炎。这种情况常见于接受放射治疗的恶性肿瘤患者以及接受骨髓移植的患者。对于后者，较低剂量（1000-1400拉德）即可产生电离辐射的肾毒性作用。

电离辐射主要影响肾小球的内皮细胞。内皮细胞死亡与毛细血管内血栓形成相结合，导致肾小管间质结构严重缺血，并伴有萎缩。由于通常没有炎症浸润，因此建议使用“肾病”而非“肾炎”来描述肾小管间质的放射性损伤。通常情况下，肾小管间质会发生纤维化。

放射性肾病的发生，往往是由于电离辐射暴露与其他可能损害肾脏组织的因素（某些细胞抑制剂、恶性肿瘤患者的继发性高尿酸血症）共同作用而导致的。缩短放射治疗疗程并延长疗程间隔时间，可以降低肾脏损害的风险。

系统性疾病中的慢性小管间质性肾炎

慢性肾小管间质性肾炎常发生于全身性疾病（尤其是结节病）。结节病中肾小管间质损伤的另一个诱因是钙代谢异常，这是由于结节病肉芽肿中的巨噬细胞含有1α-羟化酶而非24-羟化酶，导致维生素D转化为活性形式受阻所致。结果导致高钙尿症和高钙血症。

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