膀胱输尿管反流的原因是什么？

膀胱输尿管反流的病因和发病机制已研究了100多年，但至今仍未有相当一部分临床医生和形态学家对其有更清晰的认识。目前关于膀胱输尿管反流病因和发生机制的观点有时相互矛盾，以至于这个问题至今仍未得到完全解决。

膀胱输尿管反流在男孩和女孩中的发病率相同。然而，在一岁之前，男孩的发病率最高，比例为6:1；而在三岁之后，女孩的发病率最高。

膀胱输尿管反流的发展有以下几种变体：

• 在没有尿路感染的情况下，在泌尿道先天性发育不全的背景下出现反流；
• 在泌尿道感染发展过程中，在泌尿道先天性发育不全的背景下出现反流；
• 由于泌尿系统结构的基因缺陷而出现反流。

膀胱输尿管反流的发生是由于后肾组织与后肾芽基以及后肾憩室与膀胱壁之间的连接中断。研究发现，膀胱输尿管反流的程度与输尿管口异位之间存在直接相关性。关于抗反流机制失效的理论有很多。然而，目前认为膀胱输尿管反流的主要原因是输尿管膀胱段发育不良。

输尿管囊泡结构的先天性异常主要表现为远端输尿管壁肌肉发育不全，并被粗胶原纤维所取代，其严重程度和发生率各不相同。输尿管壁神经肌肉结构和弹性结构发育不良、收缩力低下以及输尿管蠕动与膀胱收缩之间相互作用的紊乱，均可导致膀胱输尿管反流的发生和进展。

文献描述了一些家族中几代人出现不同程度反流的情况。有一种假说认为，反流是一种常染色体显性遗传，伴有基因不完全外显率，或是一种多因素遗传。

如果膀胱输尿管反流是由于先天性功能不全或膀胱输尿管段发育不成熟引起的，则被认为是原发性膀胱输尿管反流。儿童膀胱输尿管反流的发生率高于成人患者，这证实了这一点。儿童年龄越小，膀胱输尿管反流的发生率就越高。随着年龄的增长，膀胱输尿管反流的发生率呈下降趋势。同时，膀胱输尿管反流的发生率与膀胱输尿管反流的程度成反比。膀胱输尿管反流程度为 1-2 度时，80% 的病例会出现反流，而膀胱输尿管反流程度为 3-4 度时，仅有 40% 的病例会出现反流。

如果反流是由其他膀胱疾病（例如膀胱神经源性功能障碍、膀胱炎等）引起的，则被认为是环面性反流。直到最近，许多泌尿科医生仍认为膀胱输尿管反流的主要原因是膀胱下阻塞，90%-92%的膀胱输尿管反流病例都存在膀胱下阻塞。

在女孩中，继发性膀胱输尿管反流最常见的原因之一是慢性膀胱炎。炎症引起的输尿管膀胱段的可逆性改变通常会导致短暂性的反流。然而，随着疾病持续时间的增加，炎症过程也会加剧。它会扩散到更大的区域，并影响膀胱的深层结构，从而导致抗反流机制的紊乱。随后，慢性炎症过程的进展会导致输尿管壁内段发生硬化性改变和肌肉膜萎缩，从而导致输尿管口的闭孔上皮板僵硬，在某些情况下甚至回缩。结果，输尿管口开始张开，其边缘无法闭合。

便秘会导致输尿管和膀胱下三分之一处受压、血管破坏、盆腔充血、膀胱淋巴源性感染、膀胱炎的发展，此外，频繁的假性排便冲动会导致腹压升高，引起膀胱压力不受抑制的波动，诱发和加剧肾盂肾炎。

幼儿膀胱输尿管反流发病机制的特点。由于幼儿膀胱输尿管段形态功能相对不成熟或畸形，膀胱输尿管反流在幼儿中发病率最高，因此其重要性显而易见。反流发生于幼儿时期，可导致输尿管积水、瘢痕性改变、肾脏发育迟缓，以及反流性肾病、慢性肾盂肾炎和慢性肾衰竭，最终导致儿童及成年期残疾。

幼儿膀胱输尿管反流的病因通常非常难以确定；即使病理形态学研究也无法回答“先天性或后天性病理”的问题。所有这些都可能与炎症对儿童膀胱输尿管段相对不成熟的形态功能结构的影响有关。

膀胱输尿管反流的病因多为先天性。因此，反流在幼儿中更为常见。幼儿膀胱输尿管反流最常见的病因是膀胱输尿管段上、下尿路、盆腔器官的形态功能发育不成熟，再加上多种病理因素的共同作用，导致膀胱输尿管段失代偿，从而引发膀胱输尿管反流及其并发症。

年龄和瓣膜功能是反流发病机制中最重要的因素。新生儿和婴儿中“反流突袭”的存在证实了这一点。目前，反流被认为是任何年龄段的病理。然而，有时在早期，即使出现1度和2度膀胱输尿管反流，反流也可能自发消失。然而，最新研究数据表明，即使反流程度较低，即使没有感染，也可能发展为肾硬化。因此，应高度重视膀胱输尿管反流问题，并建议对儿童进行长期随访观察。

膀胱输尿管反流的分类

膀胱输尿管反流的分类经过多次修改和补充，目前推荐使用国际儿童膀胱输尿管反流研究委员会提出的分类。

根据此分类，膀胱输尿管反流可分为原发性膀胱输尿管反流和继发性膀胱输尿管反流。原发性膀胱输尿管反流是指一种孤立的发育异常，其特征是存在各种类型的膀胱输尿管连接处发育不良。当膀胱输尿管反流与其他泌尿道发育异常合并，导致膀胱输尿管连接处功能障碍时，通常称为继发性膀胱输尿管反流。

根据造影剂的反流程度和排尿膀胱造影期间腔体系统的扩张情况，膀胱输尿管反流也有不同的等级：

• 1度——尿液仅从膀胱回流到输尿管远端，而输尿管未扩张；
• 2 度 - 血液反流至输尿管、肾盂和肾盏，但无扩张，穹窿无变化；
• 3级-输尿管和肾盂轻度或中度扩张，没有或倾向于与穹窿形成直角；
• 4度-输尿管明显扩张、弯曲，肾盂和肾盏扩张，穹窿锐角粗糙，但大多数肾盏仍保留乳头状结构；
• 5 级 - 输尿管扩张和曲折，肾盂和肾盏明显扩张，大多数肾盏中看不到乳头状特征。

本例膀胱输尿管反流4级、5级为肾积水转化。

膀胱输尿管反流的分类

类型	原因
基本的	输尿管膀胱连接瓣膜机制先天性功能不全
原发性，与输尿管膀胱连接处的其他异常有关	输尿管重复。 输尿管囊肿伴重复。 输尿管异位 尿道周围憩室
次要的，与膀胱压力增加有关	神经源性膀胱 膀胱出口梗阻
继发于炎症改变	临床表现为膀胱炎。 严重细菌性膀胱炎。异物。 膀胱结石。
继发于输尿管膀胱连接处手术操作

这种分类对于确定进一步的患者管理策略和决定手术治疗极为重要。