嗜铬细胞瘤（嗜铬细胞瘤）的症状

嗜铬瘤患者可分为两类。第一类是所谓的“静默性肿瘤”。这类肿瘤是在因各种原因死亡且无高血压病史的患者尸检中发现的。这类患者还包括高血压危象是该疾病的最初和最终征兆的患者，因为它是由某些情况引起的，例如拔牙、腹腔镜手术、创伤，并最终因心血管或脑血管并发症导致死亡。生前无功能的嗜铬组织肿瘤通常是在“腹部肿瘤”手术后偶然发现的，此时仅需形态学检查即可确定切除肿瘤的真正来源。第二类嗜铬瘤的临床病程包括功能性肿瘤患者，这些患者在确诊前病程可持续数月至10-15年甚至更长时间，最终要么成功切除肿瘤，要么因心血管衰竭或中风猝死。

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心血管疾病

在绝大多数患者中，分泌儿茶酚胺的肿瘤的临床表现以高血压危象为特征，并且在正常和升高的动脉血压的背景下都会发生危象。没有危象的持续性高血压是一种例外现象。非常罕见的是，儿茶酚胺发作以低血压反应为特征或在正常的动脉血压的背景下发生。高血压危象的发生频率不等：从每月 1-2 次到每天 12-13 次，并且通常随着疾病持续时间的增加而增加。危象持续时间在相当大的范围内变化：从几分钟到 1-2 天，尽管后者显然是由于血流动力学不受控制的状态引起的。通常，儿茶酚胺发作持续 10-30 分钟，而大多数患者的动脉压超过 180-200/100-110 毫米汞柱。

慢性高儿茶酚胺血症和高血压会导致心肌发生显著变化，在心电图上表现为心动过速、心律失常、缺血性代谢性改变，甚至非冠状动脉坏死。有时这些体征与心肌梗死的症状非常相似，以至于很难区分。因此，会出现许多诊断错误，进而导致操作失误。心电图变化包括：ST 段降低、T 波降低或负向、T 波增高。这些变化在心绞痛中均可观察到，因此，心电图在嗜铬细胞瘤的鉴别诊断中并不重要。最明显的心肌变化发生在儿茶酚胺危象之外的持续性高血压患者中。

在患者的日常监测中，心律失常很容易被发现。在这种情况下，可以观察到窦性心动过速、室性期外收缩、室上性期外收缩和起搏点移位，并且在同一患者中可以检测到各种形式的心律失常。在外科手术干预期间，尤其是在肿瘤分离时，监测具有很强的指导意义。

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腹部综合征

这种嗜铬瘤的临床表现形式早已为人所知，但诊断起来仍然困难。该病可以作为慢性胃肠道病变发展，但更常见的表现是“急”腹症。腹部综合征的症状包括腹腔疼痛，但通常与进食的性质和时间无关，并伴有恶心、呕吐。所有这些症状都伴有高血压危象，并伴有面色苍白、出汗。这些病例会导致许多诊断错误和不必要的手术干预，甚至导致死亡。成人患者胃肠道症状轻微，例如食欲下降、轻度消化不良和慢性便秘，通常需要就诊并治疗胆囊炎、肝胆囊炎，儿童患者则需要就诊并治疗蠕虫感染。

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妊娠期嗜铬细胞瘤

60年前，第一篇关于产妇罹患肿瘤的报道发表：一名28岁的妇女在分娩3小时后因不明原因休克死亡。尸检发现了嗜铬瘤。

该疾病常以妊娠中毒、先兆子痫和非典型毒血症的名义发生。分娩时，临床表现常导致误诊为内出血，分娩后不久则可能发生子宫破裂和气栓。由于母婴死亡率高，一些作者提出，成功妊娠和分娩的女性可以排除嗜铬瘤的可能性。然而，我们自身的经验和文献数据表明，即使存在分泌儿茶酚胺的肿瘤，即使是重复妊娠，分娩也可能获得良好的结果。尽管现代医学取得了成功，但孕妇嗜铬瘤仍然是一个严重的诊断和治疗难题，能否成功解决将决定母婴的健康和生命。因此，通过有针对性且及时地诊断嗜铬瘤，孕产妇死亡率可从58%降至12%，胎儿死亡率可从56%降至40%。然而，许多关于准备、治疗以及手术时机（取决于妊娠时间和性质）的问题仍未得到解决。只有一件事几乎可以确定：对于嗜铬细胞瘤患者，自然分娩对母亲和孩子都极其危险。

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碳水化合物代谢紊乱

儿茶酚胺对碳水化合物代谢的影响早在80多年前就已为人所知。高血糖被认为是儿茶酚胺危象的主要特征之一。肾上腺素和（程度较轻的）去甲肾上腺素会促使环磷酸单磷酸酯的形成，而环磷酸单磷酸酯是肝脏和肌肉中糖原分解机制的激活剂。此外，儿茶酚胺会抑制胰岛素分泌，而肾上腺素则会抑制其降血糖作用。

约有10％的嗜铬细胞瘤患者被诊断患有糖尿病，其中超过一半的患者除了饮食治疗外，还需要使用胰岛素或口服降糖药。

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儿童嗜铬细胞瘤

儿童嗜铬瘤的首例报告可追溯到1904年。目前已知新生儿和婴儿中存在分泌儿茶酚胺的肿瘤病例，但该病在8岁以上人群中更为常见。根据苏联医学科学院IEEiCG的数据，36名儿童中，有28名属于该年龄段。男孩比女孩更容易发病。

该病早期症状无特异性：迅速疲劳、乏力、出汗增多、不同程度的头痛，并伴有恶心，有时呕吐，食欲不振，体重下降，皮肤苍白。随后，在看似相对良好的病情中，出现严重的高血压危象，伴有剧烈头痛、严重苍白、大量出汗、恶心、呕吐和严重心动过速。部分儿童危象伴随意识丧失、脑膜症状、抽搐、口吐白沫和排尿不自主。发作持续时间通常为10-15分钟至1-2小时，很少持续1-2分钟或一天。血压可达170-270/100-160毫米汞柱。在接下来的几天内，患者会出现持续性中度高血压、心动过速和出汗。 1-6个月后，反复发作，血压升高至300/260毫米汞柱，心动过速达200次/分钟。之后，此类症状变得更加频繁，每周发作2-3次，有些患儿甚至一天发作数次。除了皮肤普遍苍白外，手足背部、肘关节和膝关节区域还会出现雷诺现象：出现紫色斑点，在特别严重的情况下，类似于尸斑。

几乎所有儿童的心电图均显示窦性心动过速，超过一半的患者胸导联T波为负值，部分病例可出现周期性结性心律、期外收缩以及心室内或心房内传导障碍。三分之一的患者有左心室超负荷的征兆。半数病例可检测到心肌缺血性代谢改变。

检查眼底时，只有部分患者（略多于15%）表现出轻度血管病变，而其余儿童的眼底变化很严重，其中大多数已经出现血管神经视网膜病变。

根据葡萄糖耐量测试，几乎所有患者都存在碳水化合物代谢紊乱，但只有三分之一的患者出现明显的糖尿病。

需要特别强调的是，在绝大多数的观察中，儿童的血压是在个别病例中测量的，并且通常是在疾病出现明显的临床表现后一年才测量的。

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嗜铬细胞瘤和多发性内分泌肿瘤

1961年，西普尔（Sipple）注意到两种本身罕见的肿瘤——嗜铬组织肿瘤和甲状腺髓样癌——同时出现并非随机现象。随着APUD概念的提出，这种组合（目前被认定为西普尔综合征）获得了理论依据。随后，该综合征的框架得到了扩展，出现了甲状旁腺功能亢进症、粘膜神经瘤以及患者类似马凡氏综合征的表型等表现。

最常见的是，Sipple 综合征或 MEN-2 发生在家族性嗜铬细胞瘤中，因此，如果发现其某个症状，就需要对患者的家庭成员进行有针对性的检查。

儿茶酚胺休克是嗜铬细胞瘤临床过程中最严重的并发症，约10%的患者会发生，儿童的发病率略高于成人。目前，尚无明确迹象可以预测休克发生的概率。其发生可能一方面是由于肾上腺素能受体敏感性的突然改变，另一方面是由于儿茶酚胺失活和代谢机制的“崩溃”。

除了高血压危象的主要症状（表现为最急性的症状）外，这些患者还存在一种新的定性病症，称为“血流动力学失控”。后者的特征是高血压和低血压发作频繁且无序地交替，任何治疗都难以奏效或根本无法奏效。低血压倾向是致命后果的可怕预兆，通常情况下，使用血管加压素、类固醇、强心剂或其他抗休克措施都无法纠正。

尽管儿茶酚胺休克极其严重且危险，经验表明，这种并发症可以带来独立的良好预后，但由于患者死亡率高，且无法预测每个病例的预后，我们不得不在尽可能短的时间内采取尽可能多的措施来阻止休克。治疗这种并发症有两种策略：3-4小时的药物治疗无法达到预期效果。

儿茶酚胺休克患者手术治疗的困难在于缺乏有关肿瘤定位的任何数据，因此，鉴于绝大多数肿瘤都局限于腹腔内，寻找嗜铬细胞瘤通常通过广泛的纵向或横向腹腔切开术进行。

产妇在血液动力学失控的情况下，手术尤其困难，因为子宫及胎儿会严重阻碍术中发现嗜铬细胞瘤，甚至会严重影响干预的技术实施。因此，在这种情况下，建议先进行剖宫产，待子宫收缩后再寻找并切除肿瘤。

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