高血压危机

高血压危象是严重的动脉高血压，有靶器官（主要是大脑、心血管系统和肾脏）受损的迹象。

通过测量血压、心电图、尿液分析以及血液中尿素和肌酐水平检测可确诊。高血压危象的治疗包括静脉注射药物（例如硝普钠、β受体阻滞剂、肼屈嗪）以立即降低血压。

靶器官损害包括高血压脑病、子痫前期及子痫、急性左心衰竭伴肺水肿、心肌缺血、急性主动脉夹层、肾衰竭等，病变进展迅速，往往致命。

高血压脑病可能涉及血液循环中枢调节功能紊乱。正常情况下，如果血压升高，脑血管会收缩以维持脑部血液供应。当血压达到显著血压（约160毫米汞柱）以上时（血压正常者，如果血压突然升高，则血压会更低），脑血管开始扩张。结果，过高的血压直接扩散至毛细血管，导致血浆渗出和渗出到脑部，从而导致脑水肿，包括视乳头水肿。

虽然许多中风或颅内出血患者均伴有高血压，但血压升高往往是这些疾病的结果，而非其诱因。目前尚不清楚快速降低血压在这些情况下是否有益；在某些情况下，这可能是有害的。

血压过高（例如舒张压 > 120-130 mmHg），且未损害靶器官（I-III期视网膜病变除外），可视为高血压危象。这种血压水平通常会引起医生担忧，但急性并发症很少见，因此无需紧急降压。患者是否需要同时服用两种口服药物？是否需要在门诊持续密切监测（以确定治疗效果）。

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高血压危象的症状

血压升高，通常显著（舒张压>120mmHg）。中枢神经系统症状包括快速变化的神经系统症状（例如，意识障碍、短暂性失明、偏瘫、偏瘫、癫痫）。心血管症状包括胸痛和呼吸困难。肾脏受累可能无症状，但肾衰竭引起的严重氮质血症可导致嗜睡和恶心。

高血压危象的诊断

体格检查时，应特别关注靶器官（检查神经系统和心血管系统，并进行眼底镜检查）。全身性脑部症状（包括意识障碍、木僵、昏迷）伴或不伴局部表现，提示脑病；精神状态正常但伴局部症状，则提示中风。高血压脑病常伴有严重的视网膜病变（硬化、小动脉狭窄、出血、视神经乳头水肿），许多其他类型的危象也可能出现一定程度的视网膜病变。颈静脉紧张、肺底哮鸣音和第三心音提示肺水肿。双臂脉搏不对称可能是主动脉夹层的征兆。

评估通常包括心电图、尿液分析、血清尿素氮和肌酐。出现神经系统症状的患者需要进行头部CT扫描以排除颅内出血、脑水肿或脑梗死。出现胸痛和呼吸困难的患者需要进行胸片检查。靶器官损害时的心电图表现包括左心室肥大或急性缺血。尿液分析结果为肾脏受累的典型表现，包括血尿和蛋白尿。

诊断是根据非常高的血压数值和目标器官的损害做出的。

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高血压危象的治疗

高血压危象患者在重症监护病房接受治疗。通过静脉注射短效药物逐渐（而非突然）降低血压。药物的选择和降压速度可能有所不同，取决于受影响的靶器官。通常，降压速度为每小时20-25%，直至血压明显下降；进一步的治疗取决于症状。无需快速达到“正常”血压。硝普钠、非诺多泮、尼卡地平和拉贝洛尔通常是一线药物。硝酸甘油单药治疗效果不佳。

高血压危象药物

由于高血压危象各异，且口服药物剂量难以确定，因此不建议使用口服剂型。短效口服硝苯地平虽然能迅速降低血压，但可能引发急性心血管和脑部事件（有时甚至致命），因此不推荐使用。

硝普钠是一种静脉和动脉血管扩张剂，可降低前负荷和后负荷，对心力衰竭患者最有效。它也用于治疗高血压脑病，并与β受体阻滞剂联合用于治疗主动脉夹层。初始剂量为每分钟0.25-1.0微克/千克（mg/kg），然后增加0.5微克/千克，最大剂量为每分钟8-10微克/千克（mg/kg）。最大剂量给药时间不超过10分钟，以防止氰化物中毒风险。该药物迅速分解为氰化物和一氧化氮（活性物质）。氰化物转化为硫氰酸盐。然而，每分钟给药剂量超过2微克/千克可能会导致氰化物蓄积，并引起中枢神经系统和心脏毒性；症状包括躁动、癫痫发作、心脏不稳定和阴离子代谢性酸中毒。长期使用（超过1周，肾衰竭患者使用3-6天）会导致硫氰酸盐蓄积，从而引起嗜睡、震颤、腹痛和恶心。其他副作用包括短暂性脱发，血压下降过快时出现“鸡皮疙瘩”。连续使用三天后应每日监测硫氰酸盐水平；如果血清硫氰酸盐浓度> 2 mmol/L（> 12 mg/dL），应停药。由于该药物易被紫外线破坏，静脉输液容器和输液管应采用特殊包装密封。

治疗高血压危象的肠外药物

准备	剂量	副作用*	特殊适应症
硝普钠	静脉输注0.25-10 mcg/kg/分钟（最大剂量，作用持续10分钟）	恶心、呕吐、激动、肌肉抽搐、出汗（血压迅速下降），毒性作用机制与硫氰酸盐和氰化物相似	大多数高血压危象；颅内压增高或氮质血症患者慎用
尼卡地平	5-15 mg/h静脉注射	心动过速、头痛、面部潮红、局部静脉炎	大多数高血压危象，心力衰竭除外；心肌缺血患者慎用
非诺多泮	静脉注射剂量为每分钟 0.1-0.3 mcg/kg；最大剂量为每分钟 1.6 mcg/kg	青光眼患者出现心动过速、头痛、恶心、面部潮红、低钾血症、眼压升高	大多数高血压危象；心肌缺血患者慎用
硝酸甘油	5-100 mcg/分钟，静脉输注	头痛、心动过速、恶心、呕吐、焦虑、紧张、肌肉抽搐、心悸、高铁血红蛋白血症、长期使用耐受性	心肌缺血、心力衰竭
依那普利拉	0.625-5毫克 静脉注射 每6小时一次	导致肾素水平高、敏感性可变的患者血压急剧下降	急性左心室衰竭，避免在急性心肌梗死中使用
肼屈嗪	10-40毫克静脉注射；10-20毫克肌肉注射	心动过速、面部潮红、头痛、恶心、心绞痛加重	子痫
拉贝洛尔	20 毫克静脉推注，持续 2 分钟；然后每 10 分钟继续注射 40 毫克，最多注射 3 次，每次 80 毫克；或 0.5-2 毫克/分钟静脉输注	恶心、头皮疼痛、咽喉痛、头晕、恶心、心脏传导阻滞、直立性低血压	大多数高血压危象，除急性左心室衰竭外；支气管哮喘患者应避免使用
艾司洛尔	250-500 mcg/kg/分钟，持续 1 分钟，然后 50-100 mcg/kg/分钟，持续 4 分钟；稍后可重复	动脉低血压、恶心	主动脉夹层围手术期

*使用任何药物都可能导致动脉低血压。

⁺需要特殊的装置进行给药（例如，硝普钠输液泵、硝酸甘油输液泵）。

非诺多泮是一种外周多巴胺1受体激动剂，可产生全身和肾脏血管扩张及排钠作用。其起效迅速，半衰期短，使其成为硝普钠的有效替代品，且不穿透血脑屏障。初始剂量为静脉输注0.1微克/千克/分钟，之后每15分钟0.1微克/千克/分钟，最大剂量为1.6微克/千克/分钟。

硝酸甘油是一种血管扩张剂，其作用于静脉而非小动脉。它可用于控制冠状动脉搭桥术期间及术后的高血压、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和急性肺水肿。对于严重冠状动脉疾病患者，静脉注射硝酸甘油优于硝普钠，因为硝酸甘油可增加冠状动脉血流，而硝普钠则会减少病变动脉区域的血流，这可能是由于“盗血”综合征造成的。初始剂量为10-20微克/分钟，然后每5分钟增加10微克/分钟，直至达到最大降压效果。对于长期控制血压，硝酸甘油可与其他药物合用。最常见的副作用是头痛（约占 2%），但也可能出现心动过速、恶心、呕吐、焦虑、疲劳、肌肉抽搐和心悸。

尼卡地平是一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，其负性肌力作用不如硝苯地平明显；主要作为血管扩张剂。它最常用于术后和妊娠期。初始剂量为静脉注射5毫克/小时，每15分钟增加一次，最大剂量为15毫克/小时。尼卡地平可引起面部潮红、头痛和心动过速；它可抑制肾功能不全患者的肾脏滤过功能。

拉贝洛尔是一种肾上腺素能受体阻滞剂，具有部分_α1受体阻滞作用，可导致血管扩张，但不会引起典型的反射性心动过速。它可以持续输注或频繁推注给药；推注给药并未证实血压显著下降。拉贝洛尔可用于妊娠期、需要控制血压的颅内病变以及心肌梗死后。输注速度为0.5-2毫克/分钟，最大剂量可增加至4-5毫克/分钟。推注给药，起始剂量为20毫克静脉注射，每10分钟持续40毫克，然后80毫克（最多3次），最大剂量为300毫克。拉贝洛尔副作用较小，但由于其具有β受体阻滞作用，因此不应用于伴有支气管哮喘的高血压危象患者。左心室衰竭患者可同时使用小剂量拉贝洛尔和硝酸甘油。