肾盂和输尿管肿瘤 - 治疗

肾盂输尿管肿瘤的外科治疗

腹腔镜肾输尿管切除术联合膀胱切除术是开放手术的替代方案。腹腔镜手术采用经腹膜、腹膜后入路以及手动操作技术。手术方法与开放手术相同。膀胱切除术可在腹腔镜手术前进行内镜下手术，也可在切除经内镜游离的肾脏和输尿管前进行开腹手术。腹腔镜肾输尿管切除术可减少术中出血量，减少疼痛缓解需求，缩短住院和康复时间，并具有良好的美容效果。在较短的观察期内，腹腔镜手术的肿瘤学结果与开放手术的结果一致。

近年来，上尿路肿瘤患者保肾手术的比例有上升趋势。对于肿瘤体积小、分化良好的表浅性肿瘤患者，以及双侧病变、单肾、肾输尿管切除术后终末期肾衰竭风险高的患者，可推荐保肾手术。

输尿管切除及输尿管膀胱吻合术适用于远端输尿管肿瘤患者。肾盂输尿管肿瘤保肾治疗后局部复发率高达25%。

输尿管镜介入治疗被认为是治疗上尿路各部位小型、高度分化的表浅肿瘤的首选方法。手术范围可能包括激光汽化、经尿道切除、凝固和肿瘤消融。输尿管镜介入治疗的一般要求：必须采集肿瘤组织进行组织学检查；小心处理完整的尿路黏膜以避免形成狭窄（最好使用激光而非电外科器械）；引流膀胱，如有指征，还需引流术侧的上尿路，以确保充足的尿液流出。

对于肾盂和近端输尿管肿瘤，肾盂输尿管切除术的替代方法是经皮肾镜手术。经皮入路允许使用大直径内窥镜，从而改善可视化效果。这可以切除更大的肿瘤，并且比输尿管镜检查更深。为了进行经皮入路，需要穿刺肾盂和肾盏，然后扩张管道。通过形成的瘘管插入肾镜，进行肾盂输尿管镜检查，在视野下对肿瘤进行活检和/或切除/消融。该方法的缺点是肿瘤在肾镜管道中播散的风险以及复发的风险。复发率取决于肿瘤退行性病变的程度，G1 为 18%，G2 为 33%，G3 为 50%。

肾盂输尿管肿瘤手术治疗的禁忌症包括活动性感染性疾病、未纠正的出血性休克、终末期肾衰竭、严重的伴随疾病以及肿瘤扩散。

肾盂输尿管肿瘤的保守治疗

在对局限性和局部晚期上尿路肿瘤患者的随机试验中，新辅助和辅助治疗中药物治疗在进展时间和生存方面的有效性尚未得到证实。

对于多发性、双侧和/或低分化浅表肿瘤（Ta、T1）以及上尿路原位癌，在接受内镜手术后，可进行辅助治疗，包括局部灌注细胞抑制剂（丝裂霉素C、阿霉素）或结核分枝杆菌疫苗（BCG）。这些药物可通过肾造口术、输尿管导管或尿道导管（用于膀胱输尿管反流患者）给药。通常，灌注治疗需要住院监测灌注量和灌注速率，以防止药物的全身吸收。

卡介苗（BCG）含有减毒的结核分枝杆菌菌株。一小部分观察结果表明，使用卡介苗与发生卡介苗败血症的风险相关。为预防全身并发症，血尿患者不接受疫苗治疗。辅助性逆行卡介苗灌注后局部复发率为12.5%-28.5%，观察期为4-59个月。

丝裂霉素C辅助腔内治疗（内镜切除术后逆行灌注）的局部复发风险高达54%，中位随访期为30个月。使用阿霉素治疗时，局部复发风险为50%，中位随访期为4-53个月。

需要随机研究来评估结果并确定浅表尿路上皮肿瘤的最佳辅助治疗方案。

局部晚期高危（T3-4，N+）上尿路肿瘤患者可接受吉西他滨（1000 mg/m2，第 1 和第 8 天）、顺铂（70 mg/m2，第 2 天）(GC) 方案的辅助化疗^或化放疗（GC 方案中的化疗和切除的肿瘤床的放射治疗）。

对于肿瘤巨大、根治性切除可能性较低的病例，可尝试在同一方案下进行新辅助化疗。新辅助化疗和辅助化疗对肾盂和输尿管肿瘤的有效性尚未得到证实。

直到最近，对于无法手术的局部晚期和播散性上尿路肿瘤，标准治疗方法是MVAC（甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）化疗，该方案可略微提高生存率，但毒性较大。GC联合方案在缓解率、进展时间和生存率方面的疗效与MVAC相当，且毒性较小。因此，GC目前被认为是上尿路常见泌尿道肿瘤的一线化疗标准。目前正在研究索拉非尼（靶向药物，多激酶抑制剂）治疗肾盂和输尿管肿瘤的疗效。

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肾盂输尿管肿瘤治疗的并发症

肾盂输尿管肿瘤手术治疗的并发症包括出血、感染并发症和术后疝。输尿管镜手术与输尿管穿孔和狭窄等特殊并发症有关。经皮肾镜介入治疗可能并发气胸、出血和肿瘤种植于肾镜通道。腔内滴注细胞抑制剂的并发症包括局部炎症反应、粒细胞减少症和败血症，这是由于灌注压过高和药物吸收所致。全身化疗与血液学（中性粒细胞减少症、血小板减少症、贫血）和非血液学（含氮废物浓度升高、恶心、呕吐、脱发）毒性有关。

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进一步管理

随访检查的频率可能因疾病的分期、肿瘤退行性病变的程度以及肾盂输尿管肿瘤的治疗方案而异。对于晚期未分化肿瘤以及肾盂输尿管肿瘤保留器官治疗后，需要更密切的监测。

标准观察模式包括膀胱镜检查、尿液细胞学检查、排泄性尿路造影、腹腔及腹膜后腔超声检查以及胸部X光检查。由于尿液细胞学检查对上尿路复发性肿瘤的诊断效率较低，因此可以使用新的尿路上皮癌标志物，例如FDP（纤维蛋白原降解产物）、BTA（膀胱肿瘤抗原）。这些方法对肾盂和输尿管复发性肿瘤的检测敏感性分别为29.100%和50%，特异性分别为59.83%和62%。

接受器官保留干预的患者也需接受患侧输尿管肾盂镜检查。如果无法进行内镜检查，可进行逆行输尿管肾盂造影。两种方法检测复发的敏感性和特异性分别为93.4%和71.7%；65.2%和84.7%。

控制检查在第一年每3个月进行一次，在第2-5年每6个月进行一次，然后每年进行一次。