神经源性膀胱 - 治疗

神经源性膀胱的治疗应遵循以下目标：保留肾功能，创造充分排空膀胱或控制尿液的条件，以及改善生活质量。根据具体情况，制定个性化治疗方案至关重要。神经源性膀胱的治疗取决于下尿路功能障碍的类型，并考虑膀胱逼尿肌和括约肌的功能。

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膀胱尿液积聚中断

由于神经系统疾病和损伤导致膀胱尿液积聚功能受损，表现为神经源性逼尿肌过度活动（膀胱过度活动症的一种）。本指南的相应章节详细介绍了膀胱过度活动症的治疗方法。

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膀胱排空障碍

逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌收缩活动受损以及括约肌不能充分放松导致膀胱排空受损。

1972年Lapides提出的间歇性膀胱自主导尿术，至今仍是治疗神经系统疾病导致膀胱排空障碍患者的最佳方法。然而，对于手部功能受损（无法进行间歇性自主导尿）的患者，以及因某种原因拒绝进行此类膀胱排空的患者，则需采用其他方法。

膀胱颈和近端尿道的平滑肌受α-肾上腺素能受体的紧张性交感神经刺激所控制。α-肾上腺素能受体阻滞剂可改善膀胱排空。尽管α-肾上腺素能受体阻滞剂（坦索罗辛、阿氟沙嗪、多沙唑嗪等）已成功用于治疗前列腺腺瘤患者，但在膀胱排空功能障碍方面尚未得到广泛应用。尽管如此，大多数作者认为，对于轻度膀胱排空功能障碍，使用α-肾上腺素能受体阻滞剂是合适的。

当出现逼尿肌-括约肌协同失调，并伴有逼尿肌压力高（超过 40 cm H2O）时，排尿时选择适当的排空膀胱方法非常重要。

神经源性膀胱的药物治疗包括苯二氮卓类药物和中枢性肌松药。中枢性肌松药最常用。它们可以降低运动神经元和中间神经元的兴奋，并能够抑制脊髓神经冲动的传递，从而减轻横纹肌的痉挛。然而，即使在最大允许剂量下使用这些药物，也只有20%的患者能观察到积极的效果。

对于逼尿肌收缩功能减弱或缺失的患者，神经源性膀胱的药物治疗（甲氧氯普胺）也无显著意义。一些逼尿肌收缩功能减弱或缺失且尿道横纹括约肌处于麻痹状态的患者，可以通过用手指压迫下腹部来人工增加腹内压（Creda 技术）排空膀胱。如果尿道外括约肌处于痉挛状态，使用 Creda 技术无法充分排空膀胱。

如果无法进行自导尿或患者拒绝，且药物治疗无效，则对于逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌收缩功能受损，同时伴有尿道外括约肌痉挛的患者，建议采用手术治疗方法，以消除该括约肌区域的阻塞。具体而言，手术方法包括向尿道横纹括约肌区域注射A型肉毒杆菌毒素。膀胱颈电切术（TUR），切开尿道横纹括约肌，并在尿道外括约肌区域植入特殊支架。

将100单位A型肉毒杆菌毒素稀释于8毫升0.9%无菌氯化钠溶液中。药物注射至尿道外括约肌。男性患者，药物经尿道注射于传统钟面3点、6点、9点和12点四个点位；女性患者，药物经尿道注射于尿道左右两侧各两个点位。化学去神经支配尿道外括约肌可降低尿道内阻力，从而改善膀胱排空，并在某些情况下恢复自主排尿。

膀胱颈电切术（TUR）适用于经视频尿动力学检查确诊膀胱颈及近端尿道梗阻的病例。在传统钟面的5点钟和/或7点钟方向（男性：从膀胱底部至精囊结节）解剖膀胱颈各层。

尿道横纹括约肌切开术（括约肌切开术）使用冷刀或激光在传统钟面12点位置进行。70%的患者可获得良好效果。可能出现的并发症：出血、阳痿、尿漏。

神经源性膀胱的治疗也需要使用永久性金属支架。支架经尿道置入，仅夹住尿道横纹括约肌。在此位置，膀胱颈的平滑肌纤维可确保尿液潴留。最常见的并发症是支架自发移位和支架内盐结垢。

骶前根电刺激也用于治疗膀胱排空功能受损的神经系统患者。该技术由Brindley首次提出，用于完全性脊髓损伤患者。骶前根电刺激可同时刺激逼尿肌的自主神经纤维以及尿道外括约肌和盆膈的躯体神经纤维。由于横纹肌纤维无法进行长时间的强直收缩，因此尿道内压会降低，逼尿肌平滑肌纤维收缩可促进排尿。

在下尿路严重神经源性功能障碍和患者严重残疾的特殊情况下，通过安装永久性尿道导管或耻骨上膀胱造口术将尿液从膀胱转移。

尿道横纹括约肌神经支配受损导致的括约肌性尿失禁可通过手术干预进行治疗。女性患者可使用尿道吊带和人工括约肌，男性患者可使用人工括约肌。

因此，神经源性下尿路功能障碍患者的排尿障碍表现多种多样。在所有情况下，都需要进行全面的尿道内镜检查 (UDI)，以明确膀胱及其括约肌的功能状态。遗憾的是，对于绝大多数神经源性膀胱患者，现代治疗无法完全恢复其下尿路的正常功能，因此，治疗的关键在于为每位患者选择合适的排尿方法。

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