膀胱取石手术：技术与康复

膀胱结石症（膀胱结石）在大多数情况下对保守治疗无效。迄今为止，尚无任何药物能够保证溶解结石沉积物或预防其形成。

现代膀胱取石方法比传统的腹部手术创伤更小。如今，开放式手术已极为少见，仅在微创技术无效的情况下才会采用。目前主要采用经尿道膀胱切除术，并借助内窥镜设备进行。

结石可以直接在膀胱中形成，也可以从肾脏下降到膀胱。无论如何，去除结石是治疗导致结石形成的泌尿道疾病的第一步。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

程序的適應症

如果保守治疗无效，出现慢性周期性恶化的膀胱感染、下腹部经常性疼痛、尿血或急性尿潴留，则需要进行膀胱取石。

当结石可以通过仪器观察到，并且取出或碎裂的小颗粒独立排出没有任何障碍时，就适合采用经尿道取石方法。

开放手术的指征是发现患者有化脓性炎症过程或尿道狭窄、无法看到结石以及存在无法粉碎的大结石。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

製備

使用超声波和/或膀胱镜检查，可以观察到结石，评估其大小、位置、器官状况以及并发症的可能性，并确定手术治疗方法。

检查患者的血液和尿液。麻醉师会根据手术干预类型和患者的并发症选择麻醉方法（局部麻醉、脊椎麻醉或全身麻醉）。

首先，患者必须使用灌肠剂或特殊药物清除肠道中的粪便。

在进行开放式膀胱切开术之前，需要去除阴毛。

[ 7 ]

技術 膀胱取石

由于尿道的解剖特点，男性患泌尿系统结石的几率比女性高得多，因此手术切除膀胱结石是去除这些结石最可靠的方法。

目前，男女最常用的取石方法是经尿道膀胱结石松解术（通过人体的自然开口在内窥镜中取出膀胱结石）。将一根细玻璃纤维（柔性）或金属（刚性）膀胱镜通过尿道插入膀胱，并配备一个摄像机，以便观察物体并控制操作。将膀胱镜直接送到结石处，通过结石传输能量脉冲。目前，超声波和激光能量用于粉碎结石，将结石粉碎成沙子状态，然后用无菌液体将其从膀胱中冲洗出来。对于低密度结石，建议使用超声波。激光技术被认为是最有效和最准确的。使用激光束不会损伤附近的组织，但会精确地作用于粉碎的物体。

电液膀胱碎石术是指将一侧（强度最低的一侧）的静止结石击碎，这种疗法在清除输尿管和肾脏结石时被认为更为有效。但它也用于清除膀胱内的固体物质。

机械碎石机也可使用，分阶段粉碎结石。专科医生抓取结石，将其送至膀胱中心，并在那里将其粉碎，期间定期冲洗膀胱，以确保良好的视觉控制。该过程持续进行，直至结石完全破坏。气动碎石法的缺点是容易损伤软组织或将结石抛入肾脏。

任何内窥镜手术后，都会使用特殊装置取出小碎片，或用真空装置从尿道吸出。由于手术在绝对的视觉控制下进行，几乎不会损伤尿道。接触性碎石术在泌尿外科医院进行，采用全身麻醉或脊柱麻醉，患者通常需住院两到三天。有时，术后需要在膀胱内放置导尿管。

远程碎石术采用狭窄聚焦的短时高压脉冲（冲击声波）进行。该方法适用于继发性沉积物，尿液流出无阻塞且位于尿道颈部的情况。前列腺增生引起的结石无法通过该方法清除。

这种取石方法最为温和，无需预先麻醉，如果患者痛阈较低，只需注射止痛药即可。使用这种方法时，不会破坏组织的完整性。冲击波的产生过程由超声波或X射线设备控制。体外冲击波疗法可在门诊进行。然而，其主要缺点是膀胱结石碎片并非总能完全清除。该手术的成功率略高于50%。如果结石碎片未能完全清除，患者会出现周期性疼痛等并发症。这种方法适用于女性膀胱取石，因为女性尿道短而宽，更容易清除碎石碎片。对于男性，碎石手术后1-1.5小时，可通过腹腔镜（微切口）或经皮穿刺（精准穿刺）取出碎石碎片。

经皮耻骨上膀胱结石松解术是儿童的首选手术，因为它可以避免损伤尿道。对于成人，该手术可用于在不压碎结石的情况下取出较大的结石（如果存在压碎结石的禁忌症），或与远程碎石术联合使用，用于取出无法通过尿道的大块结石。结石通过下腹部和膀胱内壁的微切口取出。手术在医院进行全身麻醉，术后需要一段时间恢复。

当无法通过尿道触及结石（炎症、狭窄、前列腺腺瘤）时，可进行开放式手术取石。该手术与之前的手术不同，其手术量更大，因此创伤性更大。外科医生会在下腹部和膀胱内壁上开一个切口，以便检查膀胱内部并去除硬块，然后缝合伤口。

为了防止膀胱发育不良和在膀胱内壁出现明显变化的情况下发生肿瘤，在取出结石后，需要进行组织活检，以便进行后续的组织学检查。

该手术在全身麻醉下进行，术后需放置导尿管数天。术中会取出大于4厘米或已长入膀胱内壁的结石。当需要同时切除其他病变（例如前列腺腺瘤、膀胱憩室）时，会选择此类手术治疗。

腹部手术的主要缺点是创伤和长期康复。

禁忌程序

使用内窥镜设备的取出方法不适用于治疗骨骼和泌尿器官结构解剖特征阻碍结石通过身体自然开口进入的患者、大型结石（尺寸超过 4 厘米）和不可见的结石。

接触式和远程碎石术对于装有心脏起搏器、泌尿生殖器官肿瘤、终末期肾功能不全和止血能力下降的患者是禁忌的。

海浪冲击区存在血管动脉瘤以及患有精神疾病也是不利于进行手术的因素。

相对禁忌症为妊娠、活动性结核病、泌尿生殖系统急性感染性和炎症性疾病、海浪冲击区皮肤病和皮炎、未控制的高血压和其他心血管系统失代偿性疾病。

经皮耻骨上膀胱结石复位术禁用于曾接受过盆腔器官和腹膜下部手术、膀胱充盈及容量不足的患者。

不建议糖尿病患者接受开放式膀胱切开取石术。此类手术的合理性需根据个体情况考虑，腹部手术中存在此类手术的禁忌症。

术后并发症最常见于55岁以上的患者，且因不遵守推荐饮食而发生。术后并发症的高危人群包括酗酒者、肝硬化患者、各种部位的癌性肿瘤患者、充血性心力衰竭患者以及严重肝功能障碍患者。

采用内窥镜技术的手术干预要温和得多。接受手术的患者在手术后一周即可恢复正常的工作和生活节奏。开放式膀胱切开取石术的后果是将恢复期延长至一个月或更长时间。然而，这种手术后膀胱结石的复发率较低。

经尿道膀胱切开术相较于开放手术的优势在于其创伤性组织损伤较少，且并发症较少。后续患者观察显示，经尿道膀胱切开术的成功率超过90%。

最常见的并发症是泌尿道感染，较少见的并发症是膀胱壁损伤、钠缺乏症和出血。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

手術後小心

全身麻醉手术后，患者通常会在病房内睡眠一段时间。麻醉后体温通常会下降，因此必须妥善保管患者，避免打扰。但必须由医护人员监护，监测患者的体温和外观。手术后，可能会出现体温升高。这是全身麻醉和脊髓麻醉后的正常现象，但必须查明原因。此外，还需监测心血管、呼吸和神经系统的活动。

必要时，在开放手术后，有时在经尿道切除术后，应定期进行短期膀胱导尿，直至多组分麻醉药效消失。为预防尿路感染，或如果术前已出现感染，可开具约五天的抗生素疗程。

碎石术后，患者需接受三周膀胱超声检查，以确保结石碎片已排出。医生开具的药物以及膀胱结石取出后的饮食有助于排出结石。

患有泌尿系统结石的患者，饮食应多样化，摄入量应符合每日蛋白质、脂肪和碳水化合物的标准摄入量。饮水量应以成人每天排出1.5至2升尿液的量为准。

饮食限制取决于代谢紊乱。如果您容易形成尿酸结石，应限制熏制肉类和内脏菜肴，避免食用浓汤、冻肉和肉冻。此外，最好限制油炸肉类的摄入。不要依赖罐装肉类和鱼类，多用香料调味。最好食用瘦鱼。植物蛋白（例如蘑菇、豆类）以及坚果会促进尿酸的形成。酒精通常对健康有害，但在这种情况下，最好选择白葡萄酒和淡啤酒。

草酸钙结石是由肉类制品、罐装鱼、腌菜和熏制食品引起的。您需要减少食用白软干酪和奶酪。不要过度食用生菜、菠菜、芹菜和酸模。限制食用土豆和花椰菜。辣椒、萝卜和胡萝卜等蔬菜也应适量食用。您需要将覆盆子、草莓、黑加仑和无花果从您最喜欢的浆果和水果清单中划掉。尽量减少食用含可可的糖果，并且不建议过度饮用浓茶和咖啡。

乳制品，尤其是白软干酪和任何奶酪，都会导致磷酸钙结石的形成。应限制大多数蔬菜和水果的摄入量。制定饮食计划时，应优先选择肉类、鱼类、猪油、酸菜以及植物性脂肪。任何面粉类食物均可食用，无需限制。

患者应定期检查代谢和泌尿系统，以防止泌尿系统结石复发。

[ 11 ]