神经源性膀胱 - 症状与诊断

神经源性膀胱的症状

神经源性膀胱的症状主要表现为特征性的尿量积聚体征：白天和夜间尿急（急迫性）和尿频，以及急迫性尿失禁。这些症状是神经源性逼尿肌过度活动的特征。

膀胱排空症状包括尿流细弱、排尿时腹部有压迫感、排尿间歇以及膀胱排空不尽感。这些症状是由于逼尿肌收缩力下降和尿道横纹括约肌松弛不足引起的。

通常会出现膀胱储存和排空症状的组合。这种临床表现是逼尿肌-括约肌协同失调的特征。

还需注意神经源性膀胱的症状，如疼痛、血尿、发热和寒战。这些症状见于急慢性肾盂肾炎、输尿管积水、前列腺、阴囊和尿道炎症，这些疾病常伴有下尿路神经源性功能障碍。

神经源性膀胱的诊断

重要的是要记住，由于膀胱和上尿路的解剖和功能状态发生不可逆的变化，神经源性膀胱的晚期诊断是危险的，因此应尽早开始对下尿路神经源性疾病的诊断和后续治疗。

检查从调查和病史收集开始，并明确患者的主诉。神经科患者通常由于言语或认知障碍，无法清晰地描述其主诉和病史。因此，除了研究病历外，还需要详细询问患者的亲属。

获得的结果以及先前的神经系统检查数据至关重要，因为只有神经科医生才能胜任地确诊神经系统疾病、进行局部诊断、确定神经系统损伤的程度并做出预后。此外，他们还会评估患者的精神状态和智力、记忆力、注意力、对自身位置的态度、空间和时间导航能力等。

为了确定感觉神经支配的完整性，需要对会阴、肛周区域、S2皮节区大腿后侧以及S3和S4区臀区进行皮肤敏感性检查。皮肤敏感性降低或完全丧失提示全身周围神经病变（由糖尿病、酒精中毒、毒性作用引起）、脊髓或神经根损伤。

腱反射检查可提供关于脊髓节段和超节段功能的有用信息。深腱反射（巴宾斯基反射）活动增强，提示从脑到脊髓S1-S2水平以上前角（上运动神经元）的神经通路受损，通常伴有神经源性逼尿肌活动过度。该反射活动减弱，提示从脊髓S1-S2水平前角到周围器官（下运动神经元）的神经通路受损。

检测肛门反射和球海绵体（或阴蒂）反射有助于评估骶脊髓的完整性。当这些反射被重现时，沿着阴部神经和/或盆腔神经传入纤维的刺激会进入骶脊髓，并沿着阴部神经传出纤维返回。

肛门反射是通过轻触肛门黏膜皮肤连接处来检测的，通常会引起肉眼可见的反射，即肛门括约肌收缩。收缩消失通常提示骶神经受损（老年人除外，老年人的骶神经消失并不总是病理学体征）。

球海绵体反射（或阴蒂反射）是通过记录用手指挤压阴蒂或阴茎头时肛门括约肌和盆底肌的收缩来测定的。球海绵体反射的缺失被认为是骶神经或脊髓S2-S4节段损伤的结果。然而，需要注意的是，大约20%的人可能正常情况下没有球海绵体反射。

评估肛门括约肌的张力及其自主收缩能力至关重要。如果肛门有张力而无自主收缩，则提示骶骨上神经通路受损，可能存在神经源性逼尿肌功能亢进。

神经系统检查通常包括胫后神经的诱发电位，以确定神经纤维的通畅性。

泌尿科检查首先要评估下尿路疾病的特征性症状。分析症状出现的时间和动态，这对于确定排尿障碍的原因至关重要。

神经源性膀胱的症状可能在神经系统疾病（中风等）或神经系统损伤（脊髓损伤）发作后立即出现，也可能在后期出现。值得注意的是，约12%的多发性硬化症患者，其首发症状是排尿障碍。

排尿日记和基于国际泌尿系统症状评分系统（IPSS）的国际问卷用于评估下尿路疾病的症状。记录排尿日记包括至少72小时内的排尿次数、尿急发作次数、每次排尿量以及急迫性尿失禁发作次数。排尿日记对于评估膀胱储存功能受损患者的症状至关重要。

IPSS问卷最初提出用于评估前列腺疾病的排尿障碍，但目前已成功用于评估由其他疾病（包括神经系统疾病）引起的下尿路疾病症状。IPSS问卷包含7个问题，涉及膀胱储存和排空障碍的症状。

下泌尿道疾病的特征性症状不仅可能是神经系统疾病和障碍的结果，也可能是各种泌尿系统疾病的结果，因此进行全面的泌尿系统检查非常重要，尤其是对男性而言。

神经源性膀胱的实验室诊断包括生化和临床血液检查、尿液沉渣分析以及尿液细菌学分析。生化血液检查结果可能显示由于肾脏排氮功能受损而导致肌酐和尿素水平升高。这通常是由膀胱排空功能受损的神经系统患者中的膀胱输尿管反流和输尿管肾积水引起的。检查尿液沉渣时，主要关注细菌的存在和白细胞的数量。尿液细菌学分析可以确定微生物的类型及其对抗生素的敏感性。

所有患有神经源性下尿路功能障碍的患者均需接受男性肾脏、膀胱和前列腺的超声扫描及残余尿测定。检查时需关注上尿路的解剖状况（肾脏体积缩小、实质变薄、肾盂和输尿管扩张）、膀胱容量和残余尿量。当神经源性患者发现前列腺腺瘤时，确定膀胱排空障碍症状的主要病因至关重要。

神经源性膀胱的X射线诊断可根据指征进行，包括排泄性尿路造影和逆行性尿道膀胱造影。逆行性尿道膀胱造影最常用于排除尿道狭窄。

诊断下尿路神经源性功能障碍的主要现代方法是尿动力学检查 (UDI)。研究人员认为，只有通过尿动力学检查确定下尿路功能障碍的类型后，才能对这类患者进行治疗。在尿动力学检查 (UDI) 前 48 小时，应停用（如有可能）可能影响下尿路功能的药物。所有颈椎和胸椎受损的患者都应在检查期间监测血压，因为他们在膀胱充盈时出现自主神经反射异常（交感神经反射）的风险较高，其表现形式包括头痛、血压升高、面部潮红和出汗。

UFM 是一种非侵入性尿动力学方法，用于测定尿流参数。UFM 与超声测定残余尿量一样，是评估下尿路功能障碍的主要仪器方法。为了准确测定尿流参数和残余尿量，建议在一天中的不同时间多次重复测量，并且务必在进行侵入性研究方法之前进行。膀胱排空功能受损的特征是最大和平均尿流率下降、尿流中断、排尿时间和尿流时间增加。

膀胱测压是记录膀胱充盈和排空过程中膀胱容积与内压之间的关系。膀胱测压通常与盆底肌肉肌电图（EMG）同时进行。逼尿肌在液体进入膀胱时能够伸展，并将内压维持在足够低的水平（不超过15 cm H2O），从而不会引起逼尿肌收缩，这种能力被称为逼尿肌的适应能力。骶骨上段损伤会导致这种能力受损，并导致阶段性或终末期逼尿肌亢进（压力升高超过5 cm H2O）。

充盈性膀胱测压可测定膀胱对液体注入的敏感性。正常情况下，患者在膀胱充盈时会感到尿意增强，直至达到强烈且无法抗拒的程度，但不会出现逼尿肌的不自主收缩。膀胱敏感性增强的特征是首次出现充盈感，以及在膀胱注入液体量减少时首次出现强烈的尿意。膀胱敏感性下降时，当膀胱充盈至完全消失时，尿意会减弱。

充盈性膀胱测压最重要的参数是逼尿肌漏点压力。这是在没有腹部用力或逼尿肌收缩的情况下，尿液经尿道漏出的最低逼尿肌压力。如果逼尿肌漏点压力大于40 cm H2O，则膀胱输尿管反流和上尿路损伤的风险很高。

在充盈性膀胱测压过程中，尤其是注入大量液体以及腹压增加时，盆底肌肉的肌电活动没有增加，表明尿道横纹括约肌没有收缩活动。

压力/流量研究包括同时记录膀胱内压和腹压（自动计算二者之差，即逼尿肌压力）以及尿流参数。神经系统患者始终会同时记录尿道横纹括约肌的肌电活动。压力-流量研究可以评估排尿过程中逼尿肌收缩与尿道横纹括约肌和盆底肌肉舒张之间的协调性。压力-流量研究的结果可用于确定逼尿肌和尿道横纹括约肌的功能。正常情况下，逼尿肌自主收缩时，尿道横纹括约肌和盆底肌肉放松，膀胱排空时无残留尿液。逼尿肌活动降低的特点是排空膀胱时逼尿肌收缩强度或长度减小。逼尿肌收缩功能障碍表现为试图排空膀胱时逼尿肌无法收缩。尿道横纹括约肌功能障碍是指排尿时尿道横纹括约肌无法充分放松（可记录肌电活动）。只有在“压力/流量”检查中才能检测到尿动力学异常，例如逼尿肌-括约肌协同失调，即逼尿肌收缩时尿道横纹括约肌和盆底肌肉不自主收缩。逼尿肌-括约肌协同失调表现为排空膀胱时肌电活动增强。

视频尿动力学检查可以记录膀胱充盈（膀胱测压）和排空阶段的上述参数（“压力-流量”以及尿道横纹括约肌和盆底肌肉的肌电图），并同时对上尿路和下尿路进行放射影像学检查。与标准尿动力学检查 (UDI) 相比，视频尿动力学检查可以检测出膀胱颈平滑肌结构松弛受损（逼尿肌-括约肌协同失调）和膀胱输尿管反流。

根据适应症，在UDI期间会进行特殊检查：冷水试验。冷水试验是通过将冷却的蒸馏水快速注入膀胱来测量逼尿肌压力。对于上运动神经元损伤的患者，在快速注入冷却液体后，逼尿肌会发生剧烈收缩，并常伴有急迫性尿失禁。

阳性检测结果表明脊髓下段或膀胱神经受到损伤。

因此，尿动力学检查方法可以揭示所有现存的下尿路神经源性功能障碍。充盈性膀胱测压可以评估膀胱的蓄积阶段，并确定膀胱敏感性的降低或升高、逼尿肌适应能力（顺应性）的下降、膀胱容量的增加、逼尿肌活动亢进和括约肌收缩无力。

盆底肌肉的同步肌电图“压力流”有助于评估膀胱排空阶段，并确定逼尿肌收缩活动的减少或缺失、外部逼尿肌括约肌协同失调以及尿道横纹括约肌的充分放松是否受到破坏。

视频尿动力学检查可以诊断内部逼尿肌括约肌协同失调和膀胱颈松弛不足。

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