肾结核 - 症状和诊断

肾结核的症状

遗憾的是，肾结核的症状很少且缺乏特异性。在实质期，炎症灶仅存在于器官组织中，临床表现可能轻微、不明显：轻微不适，偶尔伴有低热。30%-40%的患者可能没有临床表现。随着病情进展，可能会出现腰部疼痛、肉眼血尿和排尿困难。

7% 的患者在初期会出现患侧疼痛，95% 的患者在晚期破坏性病变中会出现疼痛；在浸润性炎症进展和逐渐发展的肾脏尿液排泄障碍的背景下，疼痛可能呈钝痛。当发生破坏性病变，出现坏死干酪样肿块，尤其是肾盂输尿管段和输尿管发生病变时，疼痛可能类似于肾绞痛，并伴有所有临床特征，并伴有寒战、发热和中毒症状。然而，肾脏急性炎症过程的明显症状可能缺失。

17% 的患者可出现无痛性肉眼可见血尿。在结核病初期，1% 的患者会出现动脉高血压，这是特异性肾脏损害的征兆，而在晚期结核病中，这一比例为 20%。根据汇总统计数据，肉眼可见血尿仅占 8-10%，且量不大，很少伴有尿液中出现血凝块。

肾结核最常见的症状是：排尿困难、尿频、疼痛（初期2%，次全损和全损59%）。排尿困难是由于膀胱早期受损所致。病史可提供重要信息：肺结核、淋巴结结核、渗出性胸膜炎、骨和关节结核等病史应考虑肾结核的可能性。在家庭、家中、生产队、监狱等场所与结核病患者长期接触，对病史的回顾至关重要。

肾结核的诊断

肺结核或其他器官结核病史；肾结核合并肾外结核；近亲属结核病史；与结核病患者接触史；肺部X光检查发现既往结核病的特征性改变——所有这些都使我们能够怀疑肾脏疾病的特殊性。对于大多数肾结核患者，全面检查可以发现特定过程对其他器官和系统的损害。在我国肺结核发病率呈明显上升趋势的今天，泌尿生殖系统结核的诊断和治疗尤为重要。

遗憾的是，诊断并非总是及时，这剥夺了患者接受全面保守治疗的机会，而这往往有利于疾病的预后。许多新诊断的肾结核患者病情严重，病情进展缓慢，需要进行肾切除术。肾结核的晚期诊断并非源于疾病的不典型或潜伏期，而是因为执业医师对这种严重且常见的疾病缺乏足够的了解。

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肾结核的实验室诊断

肾结核的实验室诊断至关重要。临床血液检测大多缺乏特异性。酶联免疫吸附试验可以检测人和牛分枝杆菌的抗体，它对检测结核病灶具有高度特异性，但无法确定其部位。

尿液常规分析是诊断结核病的重要可靠信息。尿液分析结果显示持续性强酸性反应，蛋白尿（92% 的患者）为假性蛋白尿，蛋白尿量不超过 0.001 克，且不伴有柱状尿；尿中可见大量白细胞（70-96% 的患者），以及不太明显的镜下血尿（30-95%），且未见常见菌群。在这种情况下，即使尿培养结果提示肾脏和泌尿道炎症，通常也呈无菌性（无菌性脓尿）。需要强调的是，上述实验室体征的综合作用足以警示医生是否存在结核性肾脏损害。

如果尿液是通过导管插入患侧肾脏直接采集的，定量尿液检测（Nechiporenko 试验）可以提供更可靠的数据。在存在疑问的情况下，可以对皮下注射结核菌素（Koch 试验的原型）激发前和激发过程中的白细胞尿进行比较分析，因为结核菌素在特定过程存在时强度会增加。对直接从患侧肾脏采集的尿液进行播散和细菌学检查的结果同样有价值。

肾结核可能合并非特异性肾盂肾炎，尤其是在接受过器械诊断检查和大量抗菌治疗的患者中。这种合并症极大地增加了结核病的诊断难度，因为继发性非特异性菌群的出现（占观察值的70%）会导致尿液反应偏向中性或碱性。对于肾盂肾炎患者，即使存在非特异性菌群，在常规抗菌和抗炎治疗下仍未达到预期疗效，则应进行聚合酶链反应、尿培养和细菌学检查以诊断结核病。

诊断该疾病的主要方法之一理应被认为是细菌学方法。为此，在医务人员监督的无菌条件下，将晨尿收集到无菌容器中，接种到特殊的选择性培养基中。这样，2-3周后，可以使用荧光显微镜鉴定分枝杆菌的初始生长情况并给出大致答案，2-3个月内则可以获得其生长情况并测定其对药物的敏感性。将患者尿液腹腔注射到豚鼠体内并观察2-4周的生物学测试，尽管灵敏度高（即使病原体滴度极低，甚至只有单个分枝杆菌，也可能呈阳性），但由于成本高昂，目前尚未广泛使用。

就灵敏度（1毫升中检出超过1个分枝杆菌）而言，只有尿液聚合酶链式反应可以与生物测定法相媲美。5小时后，肾结核的灵敏度可达94%，特异性可达100%。因此，在现代条件下，只有通过以下诊断方法才能对结核病做出可靠的诊断：尿液聚合酶链式反应、细菌学检查（尿培养中结核分枝杆菌生长）和形态学检查（当肾脏组织、尿道和膀胱壁活检的组织学检查发现结核性炎症的特征性体征，并伴有皮罗戈夫-朗汉斯巨细胞）。

结核菌素诊断

在其他诊断方法中，特别是在疑似病例中，使用结核菌素进行所谓的激发试验。其剂量通常为 20 TE，如有必要，可以增加到 100 TE。皮下注射后，通过检查尿液来评估局部反应。在这种情况下，炎症的特殊性质可以通过沉积物中有形成分滴度的增加来确认，特别是在检查肾尿时。有时可能会发现结核分枝杆菌的生长。由于肾脏中的结核病过程通常是单侧的，并且在膀胱中尿液由于未受影响的肾脏而被稀释，因此细胞（尤其是分枝杆菌）的滴度急剧下降，并且仅检查膀胱尿液时的激发结果可能为阴性。因此，如有必要，建议将激发性结核菌素试验与相应输尿管的导管插入术（直接从肾脏获取尿液）以及逆行输尿管肾盂造影术结合起来，从而增加研究的信息量。

肾结核的超声诊断

遗憾的是，这种方法无法诊断肾结核的早期表现，并且仅对破坏性的海绵状病变有效。在海绵状肾病变中，可以识别出被致密的回声阳性膜包围的圆形回声阴性结构，因为海绵状结构与囊肿不同，其边界致密。有时，由于内容物的异质性，在海绵状中心的液体内容物中可以看到单个回声阳性包含物。超声诊断无法对肾脏中的特定过程进行可靠诊断，但它对确定破坏性变化的严重程度和精确定位有很大帮助。超声检查的结果可以明确其他放射研究的指征，也可以判断治疗期间特定过程的消退或进展。

肾结核的X射线诊断

在概览图像和原生肾脏断层扫描中，可以观察到肾脏轮廓的增粗和钙化区域，更常见的是肾脏局部或整个区域钙化。排泄性尿路造影和逆行性输尿管肾盂造影传统上对于获取结核性病变的性质、定位和患病率的信息具有重要意义。

肾结核的计算机断层扫描和磁共振成像

对于肾结核患者，使用多螺旋CT和MRI（尤其是增强扫描）可以清晰地识别位于肾实质内的破坏灶。这些方法可以直观地评估破坏灶与肾盏肾盂系统、肾窦结构和主要血管的关系，并明确区域淋巴结在炎症过程中的受累情况。

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肾结核的放射性核素诊断

放射性核素检查（动态肾闪烁显像）可以了解肾脏整体及各部分的功能状态，评估放射性药物的吸收、在实质内的蓄积以及通过泌尿道排泄的动态。在这种情况下，可以使用对肾脏血管、肾小球和肾小管系统具有更强亲和力的同位素制剂。此类检查与结核菌素激发试验相结合已获得成功。如果在应用结核菌素后，肾功能指标较初始指标下降，则可间接提示存在特定病变的可能性。

肾结核的形态学诊断

由于病理过程的局限性，对于结核性病变，进行肾活检并随后进行组织学检查是无效且危险的，因为感染可能会扩散到周围组织。如果出现排尿困难，可以通过内镜检查对黏膜病变区域进行活检来诊断结核性病变。然而，超过50%的肾结核患者，即使膀胱黏膜没有可见的改变，通过对内镜活检标本进行全面的组织学检查，也可以在黏膜下层检测到巨大的皮罗戈夫-朗汉斯细胞，提示存在特异性病变。

肾结核的鉴别诊断

肾结核的鉴别诊断应与肾积水、输尿管积水和肾盂肾炎进行，尤其应考虑肾积脓的后果以及腰部脓性瘘管的存在。肾结核的X线征象必须与髓质坏死（使化脓性肾盂肾炎的病程复杂化）以及髓质异常（海绵状肾、肾盏憩室、巨肾盏、巨肾盏）相鉴别。结核病灶中排除的破坏性病变可能类似于实质内的囊性致密肿瘤样结构，从而导致肾脏轮廓和肾盏-肾盂系统变形。主要诊断标准应结合临床、实验室检查、超声检查、放射学检查和其他数据。持续性排尿困难和脓尿应作为排除普通慢性炎症的指征，通过两份尿液实验室检查（男性为三份，并进行前列腺分泌物研究）和细菌学研究，以及尿道膀胱镜检查和膀胱内活检。

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