肾脏发育不良

肾发育不良在泌尿系统发育缺陷中占有重要地位。肾发育不良是一组与肾组织发育受损相关的异质性疾病。形态学上，肾发育不良的根源在于肾源性胚基和输尿管芽分支的分化受损，并伴有未分化间充质灶状胚胎结构以及原始导管和小管。以多能形成层细胞和胶原纤维为代表的间充质可形成透明软骨和平滑肌纤维的发育异常衍生物。

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原因 肾发育不良

肾发育不良的发展主要由遗传性疾病（57％）引起，致畸因素所占比例明显较小（16％），近三分之一的患者导致发育不良的因素尚不清楚。

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發病

发育不良性肾小球增生的形态学检查显示肾脏肿块缩小，表面呈小叶状，层间结构不清晰，有时输尿管扩张或发育不全。显微镜下可见原始结构：许多肾小球缩小，血管袢萎缩，肾小球囊增厚。肾小球呈S形或环状，其中许多肾小球透明变性或硬化。肾小球呈葡萄状排列，周围被疏松结缔组织包裹，局部积聚淋巴样细胞和组织细胞。髓质中存在许多原始导管和小管，它们是胚胎发育各个阶段的未成熟结构。原始导管主要位于近髓质区，是中肾生管的残留。其特征性表现是平滑肌细胞及其周围结缔组织纤维的阴影。原始结构的存在反映了肾元成熟的延迟。

单纯性局灶性发育不良的形态学检查未发现肾脏质量有任何显著变化。在某些情况下，可以观察到皮质厚度减少。这种肾病是根据显微镜显示的组织学变化进行诊断的。单纯性局灶性发育不良的特征是存在原始肾小球和肾小管簇集，被结缔组织纤维和平滑肌细胞包围，主要位于肾皮质；有时可发现软骨组织。肾小管上皮的多形性是其特征，相邻细胞的大小、结构、细胞内细胞器的数量和排列方式均有差异。一些儿童的肾脏可能出现管腔扩张。也可能检测到肾小球囊肿，但数量不多。在基质中可检测到间充质单核细胞。

单纯节段性发育不良（Ask-Upmark 肾）十分罕见（占所有尸检病例的 0.02%）。此类发育不良表现为肾脏体积缩小，在发育不全节段的外表面清晰可见横沟，且锥体数量减少。形态学改变是由于肾脏各个节段的血管发育不良，随后由于这些区域的血液供应变化导致组织结构分化受阻。通常会检测到相应动脉分支发育不全。特征性表现是在发育不全节段中存在原始中肾源性导管，其周围环绕着平滑肌细胞和透明软骨灶。此外，还会出现硬化、肾小球玻璃样变性、管腔扩张的肾小管上皮萎缩、纤维化和细胞浸润的征象以及间质。

再生障碍性囊性发育不良（多囊性残缺肾）占泌尿系统所有先天畸形的3.5%，占所有囊性发育不良的19%。肾脏明显缩小，呈不规则囊状，直径2-5毫米，肾实质几乎完全缺失，输尿管缺失或闭锁。显微镜下可见大量囊肿，包括肾小球囊肿和肾小管囊肿，以及原始导管和软骨组织灶。双侧损伤可能危及生命。单侧残缺肾通常在随机检查中被发现，而另一侧肾脏通常存在异常。

发育不全囊性发育不良（多囊性发育不全肾）占所有泌尿系统缺陷的 3.9%，占囊性发育不良的 21.2%。肾脏的大小和重量都会减小。肾小球囊肿通常位于包膜下区，其直径不等，可达 3-5 毫米。肾小管囊肿可见于皮质和髓质中。髓质中结缔组织纤维化和原始导管的存在更为明显。囊肿较大，代表囊性扩张的集合管。肾实质部分保留。在病理改变区域之间有结构正常的集合管。肾盂可能没有变化，更常见的是发育不全，输尿管也是如此。发育不全囊性发育不良常与下尿路、胃肠道、心血管系统和其他器官的缺陷有关。

双侧损伤早期可导致慢性肾衰竭。单侧肾发育不良通常会导致另一侧肾脏出现一些胚胎发育不良的表现。

帕陶综合征常伴有增生性囊性发育不良。该病为双侧发病。肾脏肿大，并覆有多个囊肿。显微镜检查可见原始导管，皮质和髓质内有大量囊肿。患者通常在早期即可死亡。

多囊发育不良（多囊肾）是一种发育缺陷，肾脏增大，存在大量各种形状和大小的囊肿（从 5 毫米到 5 厘米），囊肿之间几乎没有实质。

显微镜检查可见囊肿之间的原始导管和肾小球，有时还可见软骨组织区域。双侧病变患者通常在出生后数日内死亡。单侧病变患者可通过触诊发现类似结节性肿瘤的结构或根据超声检查结果偶然确诊。单侧多囊病变患者可能存在第二肾脏畸形（常为肾积水）、心脏缺陷、胃肠道缺陷等。

在髓质发育不良（髓质囊性发育不良、髓质囊性病、范康尼肾痨）中，肾脏通常缩小，常保留胚胎性小叶结构。皮质变薄，髓质因大量直径达1 cm的囊肿而扩张，包括集合管特征性的囊性扩张。显微镜下可见许多肾小球缩小，部分肾小球透明变性硬化，间质亦硬化，基质内有淋巴样浸润。

多囊肾病在囊性发育不良中占有特殊地位。多囊肾病的发生与肾脏胚胎发育障碍有关，最常见的形式是原发性集合管与由后肾母细胞瘤发育而成的部分肾单位连接缺失。在这种情况下形成的盲管会继续发育，原发性尿液会积聚在其中，使其膨胀，导致上皮萎缩。同时，小管周围的结缔组织也会生长。

囊肿的大小差异很大：除了只有用放大镜甚至显微镜才能看到的小囊肿外，还有直径可达几厘米的大囊肿。肾脏皮质和髓质中的大量薄壁囊肿在切开时呈蜂窝状。组织学上，囊肿表现为扩张的具有立方形上皮的小管或具有具有厚结缔组织壁和急剧扁平上皮的空腔外观。E. Potter（1971）描述了与肾小球鲍曼囊腔扩张相关的囊肿，而小管没有改变。囊肿可以是空的，也可以含有浆液性蛋白质液体，有时被血液色素、尿酸晶体染色。多囊疾病的肾脏基质是硬化的，通常伴有局灶性淋巴细胞浸润，在 1 岁以下的儿童中，可出现髓外造血灶。有时在基质中可发现软骨岛或平滑肌纤维。囊肿之间的肾小球和肾小管的数量和类型可能有所不同。

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症狀 肾发育不良

单纯性完全性发育不良在文献中常被描述为发育不全性发育不良。在所有泌尿系统先天性畸形中，单纯性完全性发育不良占2.7%。

再生障碍性肾发育不良症与发育不全型肾发育不良症存在区别。对于双侧病变的再生障碍性肾发育不良症，患者通常在出生后数小时或数天内死亡。

发育不全变异型的特征是早期出现泌尿综合征，以嵌合体为特征，并早期发展为慢性肾衰竭。

单纯局灶性发育不良通常通过肾活检或尸检诊断。该病无临床表现。

单纯节段性发育不良的主要症状是早期出现持续性动脉高血压，多见于女孩。患儿常出现头痛，可能出现抽搐，眼底血管改变也较早出现。

主要临床症状之一是疼痛综合征，表现为腹痛、多尿和多饮，这些症状在早期作为肾小管间质综合征的表现出现。在某些情况下，儿童体重和生长发育会落后。泌尿系统综合征以蛋白尿为主，伴有镜下血尿和中度白细胞尿。

多囊肾病的临床症状在青少年时期出现：腰痛、腹腔内触及肿瘤样结构、动脉高血压。泌尿系统综合征表现为血尿。常合并肾盂肾炎。肾脏功能正常，可保留多年，然后出现低渗尿、肾小球滤过率降低和氮质血症。

多房囊肿（肾脏局部囊性发育不良）是肾脏囊性发育不良的一种局部形式，其特征在于其一极存在多腔囊肿，由正常肾组织的包膜限制，内部由隔膜分隔。

多房性囊肿的临床表现特征是，由于较大的囊肿压迫肾盂或输尿管，导致排尿受阻，从而出现腹部和腰部不同程度的疼痛症状。此外，由于腹部器官可能受到压迫，因此可能会出现类似疾病的症状。

髓质发育不良的临床表现通常在3岁后出现，更常见的是在5-6岁时出现“范康尼症状群”——多尿、多饮、体温升高、身体发育迟缓、反复呕吐、脱水、酸中毒、贫血、尿毒症进展迅速。

再生障碍性囊性发育不良的临床表现取决于第二肾脏的状况，由于第二肾脏存在发育不良，常常会引发肾盂肾炎。

多囊性发育不良可能表现为腹部及腰部钝痛或阵发性疼痛。可能出现动脉高血压。

皮质发育不良（微囊性肾病，芬兰型先天性肾病综合征）患者的肾脏大小未发生改变，可能保留分叶结构。患者可检测到直径为2-3毫米的肾小球囊肿和肾小管囊肿。肾病综合征的征象从出生起即可观察到。芬兰型先天性肾病综合征对激素具有抵抗性，预后不良。患者早期可出现慢性肾衰竭。

发育不全囊性发育不良的临床表现是由肾盂肾炎引起的，是慢性肾衰竭的发展，其进展速度不仅取决于发育不全肾脏保留的实质量，还取决于第二个非发育不全肾脏的损伤程度，但通常具有发育不良元素。

在并发疾病的背景下，可检测到发育不良性肾病，而肾外综合征可能缺失或表达较弱。泌尿系统综合征表现为血尿和中度蛋白尿。该疾病的临床表现非常多样化。通常可出现蛋白尿变体，伴有大量蛋白质丢失；但水肿综合征相对罕见，即使伴有大量蛋白尿；肾病综合征的特征是不完全性肾病。对患儿进行动态观察，发现其临床表现随后以肾病综合征为特征，出现肾小管间质改变，并常伴有尿路感染的分层。

患有发育不良性肾病的儿童通常会出现免疫功能低下或免疫缺陷状态，这解释了随着肾脏病理过程的进展，严重且频繁的并发症的出现。这类肾病的一个重要特征是没有高血压，低血压更为常见。血压升高通常伴随慢性肾衰竭的发生。

发育不全病程缓慢，没有周期性或波浪式的表现，药物治疗通常无效。

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形式

目前，肾发育不良尚无普遍接受的分类。大多数作者根据形态学表现，将肾发育不良分为单纯性肾发育不良和囊性肾发育不良；根据病变部位，将肾发育不良分为皮质性肾发育不良、髓质性肾发育不良和皮髓质性肾发育不良。根据患病率，可将肾发育不良分为局灶性肾发育不良、节段性肾发育不良和完全性肾发育不良。

根据患病率，囊性发育不良可分为整体性、局灶性或节段性形式。

在囊性发育不良的总体形式中，可区分为再生障碍性、发育不全性、增生性和多囊性变体。

多囊病主要有两种类型，在遗传性质、临床表现和形态学上有所不同：“婴儿型”和“成人型”。

“婴儿型”多囊肾（小囊性肾）为常染色体隐性遗传。肾脏体积和重量显著增大。皮质和髓质内可见大量圆柱形和梭形囊肿。囊肿由稀疏的结缔组织层界定。肝脏和其他器官中也可见囊肿。临床表现取决于受累小管的数量。60%的小管受损时，患者会在最初6个月内因进行性尿毒症死亡。OV Chumakova（1999）的研究结果与常染色体隐性多囊肾儿童早期死亡的经典观点不符，并表明即使早期发现临床症状，他们的预期寿命也可能相当长。然而，与常染色体显性多囊肾相比，这类儿童出现慢性肾衰竭的几率更低。在这些患者中，肝损伤症状在临床表现中起主导作用。临床多见镜下血尿、肉眼血尿及血压升高，多囊肾常并发肾盂肾炎，病程缓慢。

成人型多囊肾（大囊性肾）患者的肾脏几乎都会肿大，成人患者的每个肾脏重量可达1.5公斤或以上。皮质和髓质内有多个囊肿，直径可达4-5厘米。

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診斷 肾发育不良

多囊肾病的诊断基于家族史、超声数据、排泄性尿路造影，显示肾脏轮廓增大，肾盂变平，肾盏伸长、延长和压缩。

在多房囊肿的诊断中，包括肾脏断层扫描和血管造影在内的放射学检查方法具有决定性的重要性。

低蛋白血症是髓质发育不良的实验室体征之一，其泌尿系统综合征通常表现为轻微蛋白尿。由于盐分丢失增加，可出现低钠血症、低钾血症和低钙血症。重碳酸尿症会导致酸中毒，从而影响酸和氨的生成。

再生障碍性囊性发育不良的诊断基于超声数据、排泄性尿路造影、肾显像和闪烁显像。膀胱镜检查时，残肾侧输尿管口通常缺失或狭窄。

对于发育不全的诊断，偶然发现疾病、存在胚胎发育不良的多种特征以及身体发育的延迟非常重要。

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鑑別診斷

发育不良性肾小球肾炎的鉴别诊断需与遗传性肾炎、间质性肾炎以及各种类型的肾小球肾炎进行。为了确诊，需要进行肾活检。

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治療 肾发育不良

发育不全的治疗是对症治疗。

如果检测到多囊疾病，则由于存在发展为恶性肿瘤的风险，需要进行肾切除术。

髓质发育不良的治疗以对症治疗为主。若进展为慢性肾衰竭，则需进行血液透析或腹膜透析，并进行肾移植。

預測

发育不全的预后很差，早期会发展为慢性肾衰竭，需要替代疗法——血液透析或腹膜透析、肾移植。

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