肾动脉狭窄 - 治疗

肾动脉狭窄（缺血性肾病）的治疗包括以下内容：

• 尽量减少所用药物的数量（如果可能的话，停止使用非甾体抗炎药、抗菌药物和抗真菌药物）；
• 开具他汀类药物（可能与依折麦布联合使用）；
• 停用 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂；
• 优化利尿方案（预防强迫利尿）；
• 如果可能的话，尽早采用侵入性治疗方法。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的抗高血压治疗前景受到限制，因为无法使用 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂（即使在绝对适应症中，例如慢性心力衰竭或 2 型糖尿病）和噻嗪类利尿剂，这些药物会随着 SCF 持续减少而失效。然而，所有患有缺血性肾病的患者都需要联合抗高血压治疗。长效钙通道阻滞剂与心脏选择性 β 受体阻滞剂、P-咪唑啉受体激动剂、α 受体阻滞剂和袢利尿剂联合使用可作为基础药物。血压急剧下降是不可取的；应在控制血清肌酐和钾水平的情况下滴定抗高血压药物的剂量。在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中达到一般人群目标血压（<140/90 mmHg）可能是危险的，因为这会加剧肾组织低灌注。

他汀类药物绝对适用于所有缺血性肾病患者。对于严重的脂蛋白代谢紊乱（例如高胆固醇血症和高甘油三酯血症），可与依折麦布合用。其他代谢紊乱的药物治疗是必需的：胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高尿酸血症；其治疗策略受限于需要根据 SCF 下降程度调整大多数药物（例如别嘌呤醇）的剂量。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者心血管并发症的积极预防包括使用乙酰水杨酸和/或氯吡格雷。其使用方案与冠心病的常用方案看似并无区别，但从安全性角度来看，对于动脉粥样硬化性肾血管性高血压患者，仍需进行专门研究。

肾动脉狭窄的保守治疗始终无效，因为它既不能控制血压也不能稳定肾功能。这就是为什么早期肾脏血运重建是合理的，尽管大多数患者的血压和肌酐血症会下降，但不会恢复正常。肾动脉球囊扩张很快会伴有再狭窄，因此植入支架始终是合理的。最初的收缩压较高、严重的高肌酐血症、高龄和高纤维蛋白原血症会增加支架内再狭窄的风险。雷帕霉素洗脱支架在治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（而非缺血性心脏病）方面的优势尚未得到证实。当无法进行支架植入或先前进行的支架植入无效时，可进行肾动脉搭桥术；这种干预可能会因合并疾病（包括心血管疾病）的存在而变得复杂。

血管成形术是唯一能够有效改善动脉粥样硬化性肾动脉狭窄预后的治疗方法；然而，实施血管成形术后，患者仍需要积极的心血管并发症二级预防，这显然也降低了支架内再狭窄的可能性。肾动脉介入治疗后，抗血小板药物（包括血小板受体阻滞剂IIb/IIIa和氯吡格雷）和抗凝药物（包括低分子量肝素）的最佳处方策略有待进一步明确，且不能完全照搬冠状动脉疾病的普遍接受的策略。

肾内动脉和小动脉胆固醇栓塞的治疗方法尚未开发。严重急性肾衰竭可能需要紧急血液透析。目前，他汀类药物似乎有治疗指征，而对于明显的免疫炎症表现（包括急性嗜酸性小管间质性肾炎），则需使用大剂量皮质类固醇。上述治疗肾动脉狭窄的方法的有效性尚未在临床对照试验中进行研究。

对于终末期肾衰竭，应开始程序性血液透析或持续性门诊腹膜透析治疗。对于肾动脉粥样硬化性狭窄的患者，不宜进行肾移植。治疗性肾切除术仅在已确诊肾萎缩且无法通过药物降低血压和/或出现恶性肿瘤特征性动脉高血压的情况下才应考虑。

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