渗出性胸膜炎 - 诊断

渗出性胸膜炎检查项目

1. 一般血液和尿液分析。
2. 生化血液检查：总蛋白、蛋白质组分、胆红素、氨基转移酶、胆固醇、葡萄糖、乳酸脱氢酶、血清粘蛋白、结合珠蛋白、纤维蛋白、唾液酸、狼疮细胞、类风湿因子的测定。
3. 肺部X射线检查和肺部计算机断层扫描。
4. 心脏超声波检查。
5. 心电图。
6. 胸腔穿刺和胸腔积液检查：评估物理和化学性质（蛋白质、乳酸脱氢酶、溶菌酶、葡萄糖测定）、细胞学和细菌学检查。
7. 肺结核科医生会诊。

实验室数据

1. 常规血液分析：特征性中性粒细胞增多，白细胞公式左移，白细胞呈中毒性颗粒状，血沉急剧增快。许多患者有中度正色素性或低色素性贫血。
2. 尿液常规分析——病情高峰期，部分患者可发现轻微蛋白尿（通常少于1），单个新鲜红细胞，及肾上皮细胞。
3. 生化血液分析——最典型的特征是明显的异常蛋白血症（白蛋白水平降低，α2球蛋白和γ球蛋白水平升高）和“生化炎症综合征”（唾液酸、血清粘蛋白、纤维蛋白、结合珠蛋白水平升高，出现C反应蛋白）。常可检测到轻度高胆红素血症，并且可能出现丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶（肝脏毒性作用的表现）以及乳酸脱氢酶升高。

渗出性胸膜炎的仪器研究

肺部X光检查

肺部X光检查是目前诊断胸腔积液的主要方法。但需要注意的是，X光检查可发现至少300-400毫升的积液，而侧位检查可发现至少100毫升的积液。胸腔内游离积液通常表现为均匀强烈的暗影，其上缘呈斜向下内收状，纵隔移至健侧。大量积液可导致大部分肺野（2/3-3/4，甚至几乎全肺）暗影。少量积液时，暗影可能仅位于肋膈窦，而膈顶位置较高。随后，随着胸腔内积液量的增加，膈顶会下降。侧位胸腔镜检查（即在患侧水平位置进行X线摄影）可发现胸膜腔内有少量积液。若存在游离、无包膜的积液，则可观察到壁层带状阴影。

胸膜粘连形成时，可出现包裹性积液，X线检查时容易发现。根据积液部位，可分为肋膈角积液、肋旁积液、肺尖积液、纵隔旁积液、膈上积液和叶间积液。

包裹性胸膜炎应与局灶性肺炎、肺和纵隔肿瘤、胸膜粘连以及不太常见的包虫囊肿相鉴别。

胸腔积液抽吸前后均应进行肺部X光检查，这有助于确定相应肺部病变的性质（结核、肺炎、肿瘤）。为了更准确地诊断，通常需要在抽吸积液后进行肺部CT扫描。

肺部计算机断层扫描可用于检测广泛性胸膜损伤的肺部病理，例如肺炎、肺脓肿、支气管癌等疾病。借助这种研究方法，可以很好地识别间皮瘤引起的胸膜压缩。包裹性胸膜炎也能被很好地检测到。

超声波检查

超声检查很容易发现胸腔内的游离液体。检查不仅应在患者躺卧时进行，也应在患者坐位和站立时进行。胸部沿腋窝线、椎旁线和胸骨旁线进行纵向扫描。在胸腔积液部位，沿肋间隙放置传感器，并对感兴趣区域进行横向扫描。

VI Repik (1997) 建议胸部检查应从患者站立时胸部基底层开始。在重力作用下，积液首先会占据后外侧层肺脏和膈肌之间的空间。患者平卧时，如果积液位于右侧，则应通过肝脏检查胸膜腔后下层；如果积液位于左侧，则应通过脾脏检查。如果出现包裹性胸腔积液，则应对疑似病变区域进行全面扫描。

胸腔积液的超声图像取决于积液量。积液量较少时，超声图像呈楔形，呈负回声区。随着积液量增加，负回声区扩大，最终保持楔形。积液会将胸膜片推开。肺组织呈均匀的回声结构，并向胸腔根部（上部和中央）移动。

在超声检查期间，可以检测到渗出液中形成的纤维蛋白线，其为长度和厚度各异的回声线。

当包裹性液体位于叶间隙时，超声检查有时可能无效。

胸腔积液检查

胸腔穿刺非常重要，因为它不仅可以确认是否存在积液，还可以进行鉴别诊断。因此，对于渗出性胸膜炎患者，胸腔穿刺应被视为一项强制性操作。穿刺前应评估所采集液体的物理和化学性质，并进行细胞学、生化和细菌学检查，并进行鉴别诊断（见下文）。

胸腔镜检查

该方法可以在抽出液体后检查肺和壁层胸膜。该方法的诊断价值首先在于，它一方面可以表明胸膜是否存在炎症过程，另一方面可以确定病变是特异性的还是非特异性的。非特异性胸膜炎症过程的特征是充血、出血、胸膜粘连、纤维蛋白沉积，以及伴随这些体征的肺组织通气。灰色或黄色结节形式的特异性变化可以假设存在结核或肿瘤过程，通过活检和临床及实验室数据分析可以明确。

胸腔镜活检可以从胸膜病变最严重的区域获取胸膜活检样本，首先可以准确诊断结核病或恶性肿瘤，从而将这些疾病与非特异性渗出性胸膜炎区分开来。

胸腔镜胸膜活检是在全身麻醉和人工通气下进行的。

当无法进行胸腔镜检查（存在胸膜粘连）时，可进行手术胸膜活检。手术胸膜活检是通过在相应肋间隙处开一个小切口进行的。

胸膜穿刺活检是诊断胸腔积液病因的一种有效且相对简单的方法。该方法几乎没有禁忌症。非特异性渗出性胸膜炎的特征性表现包括：

• 胸膜和胸膜下层有明显的淋巴组织细胞浸润；
• 增厚胸膜纤维化。

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