卡波西肉瘤

卡波西肉瘤（同义词：特发性多发性出血性肉瘤、卡波西血管瘤病、卡波西血管肉瘤）是一种影响皮肤和粘膜器官的多灶性血管来源恶性肿瘤。

男性比女性更容易患病。在非洲，其发病率很高：在刚果，其发病率占所有恶性肿瘤的9%。

卡波西肉瘤影响 40 至 70 岁之间的人群。

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卡波西肉瘤的病因

卡波西肉瘤的病因和发病机制尚未完全研究。有报道称该病可能与病毒有关。有一种特殊的、尚未鉴定的病毒，既具有免疫抑制作用，又具有致癌作用。AA Kalamkaryan 等人（1986 年）观察到，在因其他疾病接受免疫抑制疗法的患者中也发现了卡波西肉瘤的发生。这种卡波西肉瘤的临床特征是进展迅速，伴有内脏器官损害，这为区分免疫抑制（免疫依赖）型卡波西肉瘤提供了依据。艾滋病患者中卡波西肉瘤的常见发病率也证实了这一点：根据 IL Ziegler 等人（1987 年）的研究，艾滋病患者的发病率为 10% 至 25%。一种新病毒——人类疱疹病毒 8 型——的 DNA 已被从卡波西肉瘤患者的肿瘤组织中分离出来。例如，血清学和病毒学研究证实了巨细胞病毒 (CMV) 感染的存在，CMV 对内皮细胞的趋向性及其致癌潜能也证实了这一点。另一方面，一些科学家认为，内皮细胞的“转化”可能是由一种特定的肿瘤生长因子 (TGF) 的分泌介导的。内源性 TGF 的产生可能持续刺激细胞持续分裂，从而形成局部或广泛的内皮细胞增生灶。

有人认为，从卡波西肉瘤和艾滋病患者中分离出的嗜T淋巴细胞病毒（HTLV-III）发挥了重要作用。在这种情况下，关键作用在于T淋巴细胞的损伤。

一些科学家认为，卡波西肉瘤发生在血液和淋巴毛细血管的内皮中，显然它不是真正的恶性肿瘤，而是在体液因素的影响下发生的内皮细胞明显增生。

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卡波西肉瘤的病理形态学

图像具有多态性，取决于成分存在的持续时间以及某种形态成分的优势。在疾病的早期阶段（点状成分、浅表斑块），真皮网状层中存在大小不一的血管周围增生，由具有大核的圆形细胞组成，其中可见淋巴成分、组织细胞，有时可见浆细胞。增生中通常形成血管，血管是同心分布的细长细胞簇。在某些部位可检测到出血灶和含铁血黄素沉积物，这是卡波西肉瘤早期阶段的特征。在较成熟的成分（结节、浸润性斑块、淋巴结）中，组织学图像有几种变体，具体取决于增殖细胞和新形成的梭形细胞中某种成分的优势。如果血管成分占主导地位（血管瘤型），病变内可见大量血管——既有原有的，也有新生的，处于不同的分化阶段。新生血管可分为不同类型：毛细血管、小动脉、小静脉和淋巴管裂。许多薄壁血管急剧扩张并充满血液，形成“血湖”型腔隙。有时淋巴管增生占主导地位，因此其表现可能类似于淋巴管瘤，尤其是在某些血管出现囊性扩张的情况下。

在增殖灶中，细长的细胞（成纤维细胞变体）形成向不同方向缠绕的束状结构。这些细胞具有细长的细胞核，其结构与成纤维细胞相似。电子显微镜检查显示其细胞质中含有大量核糖体和多核糖体、空泡、扩张的内质网池以及溶酶体结构。细胞核具有较大的核仁，且细长。异染色质分布在核膜附近。

在这些细胞中，存在大量非常活跃的形式，其特征是细胞质中存在大量溶酶体结构，内质网池急剧扩张。有相当多的有丝分裂。梭形细胞的增生可以是弥漫性的，占据整个真皮层，或局限于结节状，被结缔组织囊包裹。梭形细胞之间可见游离的红细胞、新生血管的管腔和出血。

混合型病变在组织学上可检测到血管瘤样改变和梭形细胞增生。在这些病例中，组织中含有大量含铁血黄素。

在退化灶中，成纤维细胞改变逐渐增多，伴有血管消失、均质化，有时胶原物质出现玻璃样变性。然而，即使在这些情况下，也常可见血管周围增生圆形未分化年轻细胞，其中混有淋巴细胞和浆细胞，以及新生血管的形成，这是病变进一步进展的形态学表现。

值得注意的是，卡波西肉瘤的组织学图像与疾病的临床表现和过程并不相似；仅以一种或另一种结构成分（血管瘤、成纤维细胞和混合）为主。

卡波西肉瘤的组织发生

尽管关于卡波西肉瘤组织发生的研究已有大量，但其典型梭形细胞的起源和汇聚过程尚未完全阐明。超微结构数据显示，该肿瘤主要由具有内皮特征的细胞和成纤维细胞样成分组成，其中主要包含非典型淋巴细胞。内皮来源的细胞通常被基底膜包裹，成纤维细胞样细胞具有高功能活性的迹象，淋巴细胞的胞质非常狭窄，电子密度高，几乎没有细胞器，并且细胞核电子致密，这表明其活性较弱。淋巴细胞与肿瘤成分之间被光间隙隔开且不与肿瘤成分接触，这一事实也证实了后者。

基于单核吞噬细胞系统概念的最新研究表明，内皮细胞和基质成纤维细胞可能参与免疫反应和肿瘤增殖过程。ER Aschida 等人（1981）发现内皮细胞通过激活 T 淋巴细胞参与免疫反应。它们表面有 IgG Fc 片段和补体 C3 成分的受体。它们可以与分泌各种介质（包括前列腺素 E1 和肝素）的免疫活性细胞相互作用，这些介质具有刺激血管生成的能力。在许多卡波西肉瘤细胞中对内皮细胞标志物——Ⅷ 因子抗原（一种内皮细胞特异性蛋白质）进行免疫形态学检测，可提示其来源于内皮细胞。IA Kazantseva 等人（1981）。 （1986）通过电子显微镜、免疫形态学和放射自显影技术对病变活检样本进行了全面研究，证实肿瘤成分来源于内皮细胞和血管周围成纤维细胞样细胞，这些细胞具有高度功能活性。作者还发现，尤其是在含有大量梭形细胞的结节性成分中，IV型胶原蛋白（即由内皮细胞和周细胞产生的基底膜胶原蛋白）含量较高。放射自显影研究使作者确定了3H-胸苷在增殖毛细血管的内皮细胞和血管周围细胞中的主动掺入^，这表明DNA合成活跃，并具有进入有丝分裂的能力。

对所呈现的数据进行分析，我们有理由相信内皮细胞和血管周围多能未分化细胞都参与了卡波西肉瘤的组织发生。

组织病理学

从组织学上看，有两个主要特征：血管形成紊乱和梭形细胞增生。

在早期阶段（点状成分、浅表斑块），可在真皮网状层中检测到血管周围浸润，这些浸润由具有大细胞核的圆形细胞（淋巴样成分、组织细胞，罕见浆细胞）组成。增生性病变中经常发现血管、小灶性出血和含铁血黄素沉积，这甚至是卡波西肉瘤早期阶段的特征。较成熟的成分（结节、浸润性斑块、结节性肿瘤形成）以血管增生（血管瘤型）和梭形细胞形成（成纤维细胞型）为特征。在增生性病变中，有梭形细胞，它们以不同方向缠绕的线状排列。这些细胞具有细长的细胞核，其结构类似于成纤维细胞的细胞核。可能出现局部出血，伴有含铁血黄素沉积，以及血管瘤样改变和梭形细胞增生。

卡波西肉瘤的症状

卡波西肉瘤的临床症状多种多样，取决于病程。初期，皮疹表现为大小形状各异的红蓝色斑点，以及先呈粉红色、后呈蓝色的结节状。后期，皮疹呈大小不一的浸润性结节状，颜色为红蓝色，略带褐色。结节可融合，形成大的凹凸不平的病灶，并可发生溃疡，形成剧烈疼痛的溃疡。皮损部位的皮肤通常致密、水肿，呈紫蓝色。病灶主要位于四肢远端皮肤，往往位于浅静脉附近。据 AA Kalamkaryan 等人报道。 (1986)、IL Ziegler (1987) 指出，93.8% 的病例位于下肢，主要在足部和小腿前外侧。病变对称性是其特征。然而，皮肤和黏膜的其他部位也可能受到影响。

病程可分为急性、亚急性和慢性。急性病程的特点是症状迅速进展，伴有发热和全身性皮损，皮损形式为四肢、面部和躯干的多发性结节性病变。同时伴有淋巴结和内脏器官的病变。病程为2个月至2年。亚急性病程中，皮疹的全身性出现较少。慢性病程中，皮疹逐渐进展，形式为点状结节和斑块。病程为8-10年或更长时间。

卡波西肉瘤的临床形式

目前，卡波西肉瘤的临床类型包括：经典型（散发性，欧洲）；地方型（非洲）；流行型；医源性（免疫依赖性，免疫抑制性）。根据病程，卡波西肉瘤可分为急性、亚急性和慢性。

该疾病最常见的形式是经典形式，其特征是存在斑点，结节，浸润性斑块，淋巴结和肿瘤。

在大多数患者中，皮疹开始出现斑点，1/3 的患者出现结节，少数患者出现水肿。

原发性皮损最常位于四肢皮肤，尤其是下肢、小腿背面和小腿前侧。然而，皮疹也可能出现在皮肤的其他部位（耳廓、眼睑、脸颊、硬腭、阴茎）。在疾病发展初期，几乎所有患者（95%）的皮损都呈广泛性且对称性。因此，卡波西肉瘤的特征性特征是：皮疹的多灶性、广泛性和对称性。

卡波西肉瘤初期表现为边界清晰的红蓝或红棕色斑点，大小如扁豆，直径可达1厘米或更大。随着时间的推移，斑点逐渐增大，直径可达5厘米，颜色通常会发生变化：从红蓝变为深棕色。斑点表面光滑，少数情况下覆有灰色鳞屑。随后，在斑点周围出现浸润性斑块、结节和结节。

由此产生的结节大小如豌豆，呈球形或扁平状，最初呈粉红色，最终变为棕色。结节可以是孤立的，也可以是成群的，并融合成大的斑块或结节。

浸润性斑块大小从1厘米到儿童手掌大小不等，多为圆形，罕见为椭圆形。病灶初期斑块表面凹凸不平，久而久之，便会长满乳头状瘤。半球形肿瘤，大小从豌豆到榛子，明显隆起，超出正常皮肤表面。病灶初期呈红蓝色，后期变为蓝褐色。肿瘤坏死后，罕见地出现浸润性斑块、深溃疡，溃疡边缘不规则，略微外翻，蓝紫色，底部有块状、血性坏疽。特征性体征是患肢肿胀、淋巴淤滞和象皮肿。

有时肿胀可能是该疾病的首发症状。患者主观上会感到瘙痒和灼烧感，如果溃疡形成，还会感到剧烈的剧痛。口腔黏膜常参与病变过程。在这种情况下，皮疹会出现在软腭、硬腭、面颊、嘴唇、舌头、咽喉等部位。结节性肿瘤样病变和浸润性病变与周围黏膜颜色明显不同，呈樱桃红色。内脏、淋巴结和肌肉骨骼系统也可出现病变。

随着病程延长，个别病灶会逐渐消退。完全自发缓解的情况非常罕见（2% 的患者）。

地方型卡波西肉瘤主要见于年轻人，男性尤为常见。该类型表现为结节性、浸润性和肿瘤性病变，主要发生在四肢；淋巴结很少受累。地方型卡波西肉瘤的淋巴结病型主要见于10岁及以下的非洲儿童。该类型病程呈恶性，伴有明显的多发性淋巴结肿大，且病变过程迅速累及内脏器官。皮疹对放疗和化疗高度敏感。复发率比经典型更快。预后不良：患者通常在5个月至2年内死亡。

流行性卡波西肉瘤是艾滋病的一种标志。流行性卡波西肉瘤与经典型卡波西肉瘤的区别在于其病程更具侵袭性，表现为多发性皮肤病变，累及淋巴结，并迅速扩散至内脏器官。

卡波西肉瘤的医源性（免疫抑制性）形式发生在接受细胞抑制剂治疗的癌症患者和肾移植后接受免疫抑制剂治疗的个体中。

还描述了卡波西肉瘤的罕见和独特形式：肥厚性、骨痂状、化脓性肉芽肿等。

急性卡波西肉瘤的特点是进展迅速，病变广泛扩散，并累及内脏器官。患者的全身状况会受到显著损害，并可能在发病数月后出现死亡。

亚急性皮疹与急性皮疹不同，皮疹扩散较慢，通常3-5年后患者会死亡。

卡波西肉瘤的慢性形式会良性发展长达 10 年或更长时间。

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卡波西肉瘤的鉴别诊断

卡波西肉瘤应与假卡波西肉瘤、化脓性肉芽肿、黑色素瘤、平滑肌瘤和血管平滑肌肉瘤相鉴别。

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卡波西肉瘤的治疗

目前，根据病情的临床表现，采用单药或多药联合化疗（环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、普罗斯皮丁）。使用干扰素a2（viferon）及其诱导剂可提高疗效。

局部治疗采用放射治疗，适用于肿瘤形成面积较大时。单次剂量为8克，总剂量最高可达30克。医生会向病灶内注射细胞抑制剂（长春花碱 - 每1平方厘米肿瘤面积注射0.1毫克^）。手术切除或冷冻消融可用于去除突出于表面的淋巴结。