抗逆转录病毒疗法

是否开始抗逆转录病毒治疗应由医生和患者共同决定。在为每例患者开具抗逆转录病毒治疗处方之前，必须对患者进行临床和实验室检查，确定临床适应症和禁忌症，评估实验室指标，并根据所得数据制定合适的治疗方案。为确保患者严格遵守所选方案，做好心理准备至关重要。

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抗逆转录病毒疗法：适应症

抗逆转录病毒疗法应根据实验室检查结果启动，并根据血浆HIV RNA（病毒载量）和外周CD4+ T细胞计数等参数的监测来调整治疗方案。这些检测对于评估病毒复制、患者的免疫状态和疾病进展风险至关重要。病毒载量最初仅用于预后评估；如今，它也可用作评估患者预后的一项检测。大量观察结果表明，病毒载量降低可改善临床预后（死亡率和艾滋病进展率降低）。

国际艾滋病协会在美国召开了一次关于成人抗逆转录病毒治疗的特别会议，会议参考了1999年12月的共识。与1995年的建议相比，此次会议提供了更详细的治疗期间监测信息，并考虑了耐药性的定义。

此外，考虑到新型抗逆转录病毒药物的出现，特别是依法韦仑、阿巴卡韦和安普那韦，这为修订先前的建议提供了依据。根据修订后的建议，抗逆转录病毒治疗适用于以下患者：

• HIV RNA 水平高于 30,000 拷贝/毫升，
• CD4淋巴细胞水平350/mL，
• ^{对于 HIV RNA 含量为 5,000 至 30,000 拷贝/毫升且 CD4 淋巴细胞水平为 350 至 500 x 10 6} /升的患者，也可建议接受治疗，
• 如果 CD4 淋巴细胞高于 500 x10'7L 且 HIV RNA 为 5000 至 30000 拷贝/毫升，则也可考虑进行治疗，同时考虑到高病毒载量患者的病情可能出现进展。

仅在治疗严重机会性感染后才应开始抗逆转录病毒治疗。

2002年，对HIV感染者进行了更严格的抗逆转录病毒疗法（APT）规定（抗逆转录病毒疗法指南，国际艾滋病学会，JAMA，2002，第288卷）。根据这些建议，对于未经治疗的患者，建议在以下情况下启动APT：

• 有症状的艾滋病毒感染，
• 无症状 HIV 感染，CD4 细胞低于每毫升血液 200 个，
• 无症状HIV感染者，CD4高于200，且病毒下降速度快或病毒载量高，高于50,000-100,000 RNA拷贝/毫升。

在这种情况下，需要考虑个体毒性风险、药物相互作用及其药代动力学，并高度重视患者对药物的兴趣和坚持治疗的能力。

开始抗逆转录病毒疗法 (ART) 的指征为急性 HIV 感染以及 III 期 AB 和 C 期。实验室检查指征为：CD4 淋巴细胞减少至 0.3x109 以下，且血液中 HIV RNA 浓度升高至 60,000 cop/ml 以上。如果首次检测到这些指标，则需要至少间隔 4 周进行重复检测才能决定是否进行 ART。在 III 期 A（根据 1999 年分类为 2B）中，医生会开出单药或双药疗法形式的抗逆转录病毒疗法。对于 CD4 低于 0.2x107L（低于 200 ml）的患者，建议进行抗逆转录病毒疗法。在 IV 期（根据 1999 年分类为 V 期）中，医生不开出 ART。

建议在开始抗逆转录病毒治疗前及治疗4-8周后定量测量血浆HIV RNA水平，以评估初始疗效。大多数患者在此期间病毒载量会迅速下降（0.5-0.7 log,0，或约3-5倍），并在12-16周后降至检测不到（<500 RNA拷贝/毫升血浆）。病毒载量下降的速度因人而异，取决于多种因素，包括初始病毒载量和CB4H细胞数量、既往治疗情况（治疗持续时间）、是否存在机会性感染以及患者对所选治疗方案的依从性。

后续应每3-4个月进行一次病毒载量测量。如果治疗6个月后，两次测量的病毒载量仍超过500 RNA拷贝/毫升血浆，则应调整抗逆转录病毒治疗方案。

目前已开发出更灵敏的病毒载量测定方法（最高可达50 RNA拷贝/毫升）。临床数据证实，HIV RNA水平降至50拷贝/毫升以下，比HIV RNA水平降至50-500拷贝/毫升血浆更能实现更彻底、更持久的病毒抑制。

不建议在完成任何并发感染、症状性疾病或免疫接种治疗后 4 周内测量病毒载量。

由于商业测试之间存在差异，为了获得更可靠的结果，病毒载量测定应在相同条件下进行。

一线抗逆转录病毒疗法：应联合使用具有高抗病毒活性和良好耐受性的药物。一线治疗方案应为未来预留战略选择，即纳入交叉耐药性最低的药物。

推荐方案：AZT+3TC+IDV、AZT+3TC+EFV。 Nelson 建议使用 DDKD4T 而不是 AZT+3TC。

目前，我们计划过渡到新的APT理念，以多种药物为基础，制定更简单的治疗方案，包括每日一次即可服用的方案。推荐方案：EFV-DDH3TC、F.FV+D4T+3TC。一线治疗采用简单有效的方案可以延长疗效，从而减少对二线HAART的需求。

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无症状艾滋病毒感染者的抗逆转录病毒治疗

迄今为止，有令人信服的证据表明，抗逆转录病毒疗法是成功的，适用于所有有症状的 HIV 感染患者，无论病毒载量和 CD4+ T 细胞计数如何，但对于 CD4+ T 细胞计数 > 500/ml 的无症状 HIV 感染者，由于缺乏足够长期观察的数据，我们只能谈论使用抗逆转录病毒药物的理论上的成功。

目前使用的抗逆转录病毒药物组合具有明显的抗病毒作用，然而，它们都可能引起副作用、并发症并与其他药物相互作用，因此，对慢性无症状艾滋病毒感染患者的治疗决定应基于对决定治疗风险和益处的多种因素的比较。

影响开始治疗决定的重要论点是：实现最大程度抑制病毒复制的实际或潜在机会；保存免疫功能；改善生活质量和延长寿命；由于早期抑制病毒复制而降低耐药性风险；最小的毒性作用和药物相互作用。

早期进行抗逆转录病毒疗法等治疗的不利因素可能包括：潜在的药物不良反应；潜在的早期耐药风险；未来治疗选择的潜在限制等。

在为无症状患者决定治疗方案时，应考虑患者开始治疗的意愿、由 CD4+ T 细胞数量确定的现有免疫缺陷程度、由血浆中 HIV RNA 水平确定的 HIV 进展风险、初始治疗的潜在益处和风险以及患者遵守规定方案的可能性。

如果需进行治疗，则必须使用强效联合疗法，以将病毒载量降至检测不到的水平。一般而言，所有CD4+ T细胞计数<500/mm3或病毒载量>10,000 KonHU(bDNA)，或每毫升血浆中RNA(RT-PCR)>20,000拷贝的患者均需接受抗逆转录病毒治疗。

然而，对于无症状艾滋病毒感染者，抗逆转录病毒疗法目前有两种给药方法：第一种是治疗上更积极的方法，大多数患者应在疾病早期接受治疗，因为艾滋病毒感染几乎总是进行性的；第二种是治疗上更谨慎的方法，考虑到预期风险和益处的程度，可以较晚开始抗逆转录病毒疗法。

第一种方法基于在出现显著免疫抑制且病毒载量达到检测不到水平之前尽早开始治疗的原则。因此，所有CD4+ T细胞计数低于500/ml的患者，以及CD4+ T细胞计数大于500/ml但病毒载量大于10,000拷贝（bDNA）或20,000拷贝（RT-PCR）的患者，都应启动抗逆转录病毒治疗。早期抗逆转录病毒治疗有助于保护免疫功能细胞并产生足够的免疫反应，因此建议所有原发性感染患者尽可能接受抗逆转录病毒治疗。

更为保守的做法是，病毒载量低、感染艾滋病毒风险低（CD4+ T细胞计数低于500/ml）的患者不接受抗逆转录病毒治疗。在这种情况下，需要继续对患者进行监测和观察。

如果对以前未服用过抗逆转录病毒药物的患者开始进行抗逆转录病毒治疗，则应从将病毒载量降低至无法检测的水平的方案开始。

根据抗逆转录病毒药物的经验，建议使用两种核苷逆转录酶抑制剂 (RT) 和一种强效蛋白酶抑制剂 (PI) 进行抗逆转录病毒治疗。其他替代方案也适用，例如两种 PI，例如利托那韦和沙奎那韦（联合一种或两种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI)），或用奈韦拉平代替一种 PI。利托那韦和沙奎那韦联合 PI-抗逆转录病毒双联疗法（不含 NRTI）可将病毒血症抑制在检测限以下，并且方便每日两次给药；然而，这种联合疗法的可靠性尚不明确，因此建议如果以两种 PI 为初始抗逆转录病毒疗法，则至少添加一种 NRTI。

用奈韦拉平替代蛋白酶抑制剂 (PI) 或单独使用两种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 的效果不如两种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 加蛋白酶抑制剂 (PI) 那样能将病毒载量降至检测阈值以下，因此这些组合应仅在无法进行更严格的治疗时使用。然而，一些专家正在讨论，对于既往未服用过抗逆转录病毒药物的患者，可选择三联疗法，包括蛋白酶抑制剂 (PI) 或奈韦拉平。

其他使用两种蛋白酶抑制剂 (PI) 或 PI 和 NNRTI 作为初始治疗的方案目前正在临床试验中。两种已获批准的 NNRTI 的临床研究（病毒载量测量结果支持）表明，奈韦拉平优于地拉韦定。

需要注意的是，尽管3TS与其他NRTIs联合使用时是一种强效的NRTIs，但也可能出现无法完全抑制病毒，且病毒对3TS的耐药性迅速发展的情况。因此，建议将该药物与三种或三种以上抗逆转录病毒药物联合使用。此类方案还应包括其他抗逆转录病毒药物，例如NNRTIs中的奈韦拉平和地拉韦定，这些药物的耐药性会迅速发展。

近年来，新的抗逆转录病毒疗法已被提出。这些疗法包括依法韦仑（Sustiva）、齐多夫定和拉米夫定（可能是Combivir），另一种选择是茚地那韦、齐多夫定和拉米夫定，以及依法韦仑、d4T、ZTC。

除非别无选择或孕妇需要预防围产期感染，否则不宜使用抗逆转录病毒药物作为单一疗法。

开始治疗时，所有药物应同时服用，并按全剂量服用。但使用利托那韦、奈韦拉平以及利托那韦和沙奎那韦合用时，应调整药物剂量。应特别注意IP与其他药物的相互作用。

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晚期HIV感染患者的抗逆转录病毒治疗

对于患有机会性感染、消瘦综合征或恶性肿瘤的患者，HIV 感染的阶段被认为是晚期。所有晚期 HIV 感染患者均应接受抗逆转录病毒治疗，但应考虑一些特殊情况。如果患者患有急性机会性感染或其他 HIV 感染并发症，则应根据药物毒性、所选疗法的可接受性、药物相互作用和实验室异常情况，谨慎选择抗逆转录病毒方案，并决定是否启动治疗。初始抗逆转录病毒治疗应包括最强化的方案（两种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTI) 和一种蛋白酶抑制剂 (PI)。在急性机会性感染或恶性肿瘤期间，不应中断已启动的抗逆转录病毒治疗，除非是由于药物毒性、不耐受或药物相互作用造成的。

对于正在接受复杂的抗逆转录病毒药物组合治疗并进展为艾滋病的 HIV 感染患者，可能会发生多种药物相互作用，因此选择药物时应考虑所有潜在的相互作用和交叉毒性。例如，对于正在接受蛋白酶抑制剂治疗的患者，使用利福平治疗活动性结核病可能会出现问题，因为蛋白酶抑制剂会对利福平的代谢产生负面影响，但同时，蛋白酶抑制剂对于晚期 HIV 感染患者有效抑制病毒复制是必需的。相反，利福平会降低蛋白酶抑制剂的血液浓度，这可能使所选的治疗方案不理想。然而，尽管利福平禁忌或不建议与所有蛋白酶抑制剂同时使用，但其减量使用正在讨论中。

使晚期艾滋病毒感染过程复杂化的其他因素包括消瘦综合征和厌食症，患者出现这些症状会损害某些蛋白酶抑制剂的吸收，并降低抗逆转录病毒疗法等治疗的有效性。

与 AZT 相关的骨髓抑制以及由 ddC、d4T 和 ddl 引起的中性粒细胞减少症可能会加剧 HIV 的直接影响，从而导致药物不耐受。

一些 PI 相关的肝毒性可能会限制这些药物的使用，尤其是对于肝功能障碍患者。

某些药物的吸收和半衰期可能会因与抗逆转录病毒药物（尤其是蛋白酶抑制剂和非核苷逆转录酶抑制剂）合用而发生改变，这些药物的代谢需要细胞色素P450酶：利托那韦、茚地帕韦、沙奎那韦、奈非那韦和地拉韦定会抑制该酶，而奈韦拉平则会诱导该酶。细胞色素P450抑制剂可能会增加某些代谢途径相似的药物的浓度。添加细胞色素P450抑制剂有时可以改善某些药物的药代动力学特征（例如，在沙奎那韦中添加利托那韦）及其抗病毒作用，但这些相互作用可能导致危及生命的后果，因此应告知患者所有可能的后果，并在开具此类联合用药处方前征得患者同意。

强效抗逆转录病毒疗法通常与一定程度的免疫恢复相关。因此，晚期HIV感染和亚临床机会性感染（非典型分枝杆菌病或CMV）患者可能会对病原体产生新的免疫反应，并因此出现与免疫和/或炎症反应变化相关的新症状。这些现象不应被视为抗逆转录病毒疗法的失败。在这种情况下，有必要在抗逆转录病毒疗法的同时治疗机会性感染，并同时监测病毒载量。

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急性艾滋病毒感染的抗逆转录病毒治疗

据估计，至少50%、甚至可能高达90%的急性HIV感染者至少会出现一些所谓“急性逆转录病毒综合征”的症状，因此适合早期治疗。尽管有证据表明抗逆转录病毒疗法短期内对病毒载量和CD4+ T细胞计数有疗效，但抗逆转录病毒疗法对原发性HIV感染的长期临床疗效尚不清楚。迄今为止完成的临床试验受到样本量小、随访时间短以及目前认为抗病毒活性不理想的方案的限制。然而，这些研究普遍支持以下观点：在急性HIV感染期间，抗逆转录病毒疗法是必要的。正在进行的临床试验正在评估更有效方案的长期临床疗效。

早期干预的理论依据如下：

• 要抑制病毒复制的初期“爆发”，减少病毒在体内的播散程度；
• 有必要减轻疾病急性期的严重程度；
• 抗逆转录病毒疗法可能会影响病毒的初始定位，最终可能降低疾病进展的速度；
• 这种治疗方法有可能通过抑制病毒复制来降低病毒的变异率。

许多专家基于理论依据、有限的临床试验数据以及HIV临床医生的经验，赞同急性HIV感染的治疗。然而，医生和患者必须清楚，原发性HIV感染的治疗是基于理论考虑，必须权衡上述潜在益处与潜在风险，这些风险包括：

• 与药物毒性作用及其给药特点相关的对生活质量的副作用；
• 如果初始抗逆转录病毒疗法不能有效抑制病毒复制，则可能产生耐药性，从而限制未来的治疗选择；
• 需要进行无限期的治疗。

建议所有有急性HIV感染实验室证据的患者接受抗逆转录病毒治疗，这些证据包括血浆中存在HIV RNA（通过灵敏的PCR检测）或bDNA检测，并结合HIV血清学检测（HIV抗体）。虽然血浆HIV RNA检测是首选的诊断方法，但如果无法进行该检测，p24抗原检测也可能是合适的。

一旦医生和患者决定启动针对原发性HIV感染的抗逆转录病毒疗法，应致力于将血浆HIV RNA水平抑制到检测阈值以下。目前的经验表明，针对急性HIV感染的抗逆转录病毒疗法应包括两种NRTIs和一种强效PI的组合。可以使用与治疗已确诊HIV感染相同的药物。

因为：

• 治疗的最终目标是将病毒复制抑制到检测阈值以下，
• 治疗的好处主要基于理论考虑和
• 由于长期临床获益尚未得到证实，任何预期无法最大程度抑制病毒复制的治疗方案均不适用于急性HIV感染者。需要更多临床试验来进一步探索抗逆转录病毒疗法在原发性感染中的作用。

应按照常规指南，即在治疗开始时、治疗4周后以及之后每3-4个月进行血浆HIV RNA和CD4+细胞计数以及HIV感染急性期毒性监测。一些专家认为，无需在第4周测量HIV RNA来评估急性感染治疗的有效性，因为即使不进行治疗，病毒载量也可能下降（与峰值相比）。

许多专家还认为，除了急性HIV感染患者外，过去6个月内确诊血清转化的个体也需要治疗。尽管感染成人病毒后最初的病毒血症“爆发”通常会在两个月内消退，但此时进行治疗是合理的，因为感染后前6个月淋巴组织中的病毒复制仍未受到免疫系统的最大抑制。

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抗逆转录病毒疗法和中断

有时，由于各种原因（难以忍受的副作用、药物相互作用、缺乏药物等），抗逆转录病毒疗法会被中断。目前尚无可靠信息表明，停用一种药物或所有药物组合多少天、几周或几个月不会造成不良后果。如果需要长期停用抗逆转录病毒疗法，理论上最好停用所有药物，而不是继续使用一两种抗逆转录病毒药物。这种方法可以最大限度地降低病毒耐药株出现的风险。

国内作者也建议暂停抗病毒治疗。但只有在CD4细胞水平和病毒载量得到控制的情况下才有可能暂停治疗。

关于治疗中断有很多讨论。一些作者建议间歇性治疗，另一些作者认为建议在治疗期间暂停治疗。对于 HIV RNA 降至每毫升 500 拷贝以下的患者，建议进行间歇性抗逆转录病毒治疗，可以暂停 3 至 6 个月。对于病毒载量低于每毫升 50 拷贝且 CD4 高于每立方毫米 300 拷贝的患者，最有希望进行这些暂停治疗。Dybul M 等人（2001 年）推荐以下间歇性治疗方案：使用泽利特和拉米夫定、茚地那韦 7 天，暂停 7 天，该治疗持续一年。作者报告了使用该方案的积极结果。根据 Faussi（2001 年）的报道，接受间歇性治疗的患者脂肪营养障碍综合征不太明显，并且观察到总甘油三酯和胆固醇下降。

随后，Dybul 等人分析了 70 名接受 8 周治疗和 4 周停药（间歇性抗逆转录病毒疗法）的患者的治疗结果。每次停药期间，病毒载量水平都会增加约 20%。CD4 细胞数量会减少，但并不显著。血液中的脂质水平也会下降。根据最新建议，对于病毒载量高于每毫升 30-50 个 RNA 拷贝且 CD4 细胞低于 400 个的患者，建议长期进行抗逆转录病毒疗法，但是可以中断治疗，但前提是病毒复制得到稳定抑制且免疫学参数显着改善。CD4 低于 200 且有过机会性感染病史的患者应系统地接受药物治疗，不得中断。

瑞士-西班牙的专项研究表明，对于HIV RNA水平低于每毫升400拷贝且CD4水平高于每立方毫米300^拷贝的患者，间歇性抗逆转录病毒疗法可有效治疗，这些患者接受高效抗逆转录病毒疗法，疗程分为4个周期，每个周期8周，停药2周。40周后停止治疗，患者在52周（含）内未接受治疗。然而，如果血浆HIV RNA水平升高至每毫升5000拷贝以上，则需要进行抗逆转录病毒疗法。

C. Fagard（2000年）、Lori等人（2000-2002年）在意大利和美国多个城市开展的多中心研究证明了抗逆转录病毒疗法中断的可能性和前景。对于HIV感染的慢性患者，使用3-4种抗病毒药物的复合疗法（HAART）可产生暂时性疗效，但可能伴有病毒载量反弹性升高和CD4淋巴细胞减少。鉴于此，建议在治疗中断期间使用能够增强HIV特异性Th1 T细胞和γ-干扰素水平的药物。

因此，建议并合理地中断抗逆转录病毒治疗。同时，患者需至少每月进行一次CD4和病毒载量监测，或在停用HAART治疗两周后进行更佳的监测。

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修改无效的抗逆转录病毒治疗方案

抗逆转录病毒疗法可能无效。其无效的原因有很多，例如病毒最初对一种或多种药物产生耐药性、药物吸收或代谢发生改变、药物药代动力学对治疗药物水平产生不利影响等。

评估治疗效果的主要参数是病毒载量。临床并发症和CD4+ T细胞数量的变化可以补充病毒载量检测，以评估治疗效果。

如果治疗失败，改变抗逆转录病毒疗法的标准是：

• 治疗开始后 4-8 周内血浆中 HIV RNA 减少量少于 0.5-0.7 log|n；
• 从开始治疗开始后 4-6 个月内无法将病毒载量降低到无法检测的水平；
• 病毒在血浆中被抑制至无法检测的水平后恢复检测，证实已产生耐药性；
• 血浆中 HIV RNA 增加三倍或更多；
• 接受双重 NRTI 联合治疗的患者病毒血症检测不到（接受双重 NRTI 治疗并达到病毒载量检测不到的目标的患者可以选择继续该方案或改为更高优先级的方案。先前的经验表明，与使用更高优先级方案的患者相比，继续接受双重 NRTI 治疗的患者最终会经历病毒学失败的人数更多）；
• 至少两项独立研究证实 CD4+ T 细胞计数持续下降；
• 临床恶化。

以下三类患者应改变抗逆转录病毒疗法：

• 服用一种或两种 NRTI 药物且病毒载量可检测或不可检测的个体：
• 接受强效联合治疗（包括IP）的患者，在最初抑制至无法检测的水平后，神经毒症复发；
• 接受包括人工智能在内的强效联合疗法的患者，其病毒载量从未降至无法检测的水平。

针对所有患者的修改方案都应尽可能抑制病毒活动；然而，对于第一类人来说，新的组合选择要广泛得多，因为他们没有服用IP。

讨论替代方案时应考虑替代方案的强度、药物耐受性以及患者对方案的依从性。

修改治疗的建议（《成人和青少年 HIV 感染治疗指南》，美国卫生部，1999 年 5 月）。

根据治疗适应症，调整治疗方案的建议也有所不同。如果已达到预期的病毒载量降低水平，但患者出现毒性或不耐受症状，则应将致病药物替换为同一类别中毒性和耐受性不同的其他药物。在2002年2月1日至3日于布达佩斯举行的第七届欧洲HIV治疗“为了生命”研讨会上，以下HIV治疗问题与此相关：首次治疗失败后该如何处理，如何选择二线治疗方案，以及如何找到一种能够将HIV RNA尽可能抑制到50拷贝以下的方案。在这种情况下，建议进行以下操作：

• 分析病史——根据专家意见和护理标准考虑选择抗逆转录病毒药物
• 抗性分析：基因型和/或表型、交叉抗性。
• 仔细评估耐受性/毒性。
• 确定体内药物浓度时，应考虑以下因素：
  • 坚持治疗；
  • 药物相互作用——IP与利托那韦的增强作用相结合，考虑到毒性，特别是线粒体高毒性；
  • 监测药物浓度；
  • 药物的药代动力学。

如果已达到预期的病毒载量降低目标，但患者一直在接受非优先治疗方案（两种NRTI或单药治疗），则可以在密切监测病毒载量水平的情况下继续进行已开始的治疗，或者可以根据强化治疗方案在当前治疗方案中添加另一种药物。大多数专家认为，使用非强化治疗方案最终会失败，并推荐使用优先治疗方案。有证据证实，由于HIV毒株产生交叉耐药性，包括蛋白酶抑制剂（PI）在内的强效治疗方案也会失败，尤其是在病毒复制尚未完全抑制的情况下。此类现象是蛋白酶抑制剂（PI）类药物最典型的特征。显然，对其中一种蛋白酶抑制剂（PI）产生耐药性的病毒株会对大多数或所有蛋白酶抑制剂（PI）的敏感性降低。因此，即使所有成分都与之前的方案不同，蛋白酶抑制剂（PI）+两种NNRTI组合的成功率也可能有限，在这种情况下，可以改为使用两种蛋白酶抑制剂（PI）。目前正在积极研究两种蛋白酶抑制剂（PI）的可能组合。

因治疗失败而改变治疗方案时，理想情况下应将所有成分替换为患者之前未使用过的药物。通常使用两种新的NRTI和一种新的PI，两种PI与一种或两种新的NRTI，或一种PI与一种NNRTI联合使用。当使用蛋白酶抑制剂或PI+NNRTI时，由于药物相互作用，可能需要调整剂量。

不同的抗病毒治疗方案已得到证实。对于HIV感染初期，CD4细胞计数低于500和/或病毒载量为2万至10万份HIV RNA拷贝，建议使用抗逆转录病毒疗法（单药治疗，使用国产药物，每日0.2次，每次3次）和磷脂酰肌醇0.4次，每日3次。如果出现临床症状，且单药治疗无效，则建议使用逆转录酶抑制剂进行双抗逆转录病毒疗法，并考虑CD4细胞计数和病毒载量水平。然而，作者认为，在缺乏实验室数据的情况下，仅根据临床指征可以开具联合治疗方案。

该领域的领军科学家B. Gazzard（1999）对未来HIV感染的治疗前景持悲观态度。标准的高效抗逆转录病毒疗法，包括两种核苷逆转录酶抑制剂（NRTI）联合蛋白酶抑制剂（NNRTI），可以将病毒载量降低到最灵敏的检测方法都无法检测到的水平。此类抗逆转录病毒疗法是治疗既往未接受过抗逆转录病毒疗法的患者的标准方法。

然而，首先，长达3年的临床研究对该疗法的有效性产生了质疑。其次，一年的联合治疗费用相当昂贵。第三，包括便捷性、毒性、药物相互作用、耐药性和疗效不足等在内的研究，要求抗逆转录病毒疗法有新的思路。

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遵守艾滋病毒治疗方案

高效抗逆转录病毒疗法必须严格遵守治疗方案才能取得良好疗效。不遵守规定的治疗方案可能会导致药物无效。主要风险在于，由于不遵守治疗方案而导致抗逆转录病毒药物剂量不足，可能导致血浆中DNA含量增加、耐药性产生，并导致病情恶化甚至死亡。影响患者服药准确性的因素包括：

• 在疾病的这个阶段，患者必须意识到疾病所带来的危险，并相信遵守治疗方案将降低这种危险；
• 治疗方案必须暗示患者了解向其提出的治疗方案的复杂性、持续时间、安全性和费用；
• 患者与医疗保健专业人员之间的关系，医生必须监测是否需要始终坚持规定的治疗过程，以考虑到患者的益处和疾病的进程。

初始抗逆转录病毒疗法应根据患者的意愿和生活方式慎重选择。了解药物详细药理特性的药理学家的参与至关重要。药师应与患者讨论每日服用的药片数量、选择便捷治疗方案的可能性、服药间隔的必要性、饮食要求和限制。尤其重要的是要考虑不良反应以及药物相互作用的可能性（见附录）。还需要考虑药物储存条件的限制。有些药物的储存条件比较特殊，对于在外服药的患者应考虑到这一点。有些患者吞咽困难，应选择液体药物。

最重要的方面之一是患者与医疗保健专业人员之间的合作，这种合作基于尊重双方并坦诚地交换信息（理解 - “依从性”）。为了提高患者对治疗方案的依从性，必须考虑到每位患者的个人需求，解释处方说明，并提醒患者如何遵守治疗方案和疗程。建议每次就诊后都检查患者的记忆情况。在后续观察期间，建议与患者保持密切联系，并尽可能进行探访或电话沟通，以了解患者在服药和坚持治疗方案方面遇到的困难。必须遵循以下原则：根据患者的生活方式，为其提供最佳药物。药剂师可以与患者讨论所有与所用药物相关的问题，从而发挥重要作用，帮助艾滋病毒感染者获得最佳治疗效果。

APT 依从性低的原因：

• 患者心理适应能力的问题（抑郁症、药物成瘾、药物的精神副作用），
• 每天服用大量药片（有时约 40 片），
• 每天服用多剂药物，
• 与服用药物相关的困难条件：
  • 一天中的时间，
  • 食物摄入的存在、性质和时间，
  • 服用其他药物，
  • 给药的特殊性（例如，必须用至少 1.5 升液体送服茚地那韦，分 3 次服用，每天共计 4.5 升），
  • 大尺寸的药片和胶囊，
  • 药物味道不好（例如，利托那韦的味道像酒精和蓖麻油的混合物），
  • 严重不良反应（尤其是中枢神经系统不良反应、营养不良、高血糖、乳酸性酸中毒、高脂血症、出血、骨质疏松、皮疹等），
  • 继续使用药物。

治疗依从性低会导致：

• 病毒载量增加，病情恶化，死亡率上升，
• 产生抗药性，
• 其有效性急剧下降。

治疗依从性不足是抗逆转录病毒疗法（ART）疗效下降的主要原因。最常见的依从性差的原因包括：患者非常忙碌或健忘（52%）、外出（46%）、生活方式改变（45%）、抑郁（27%）、缺乏药物（20%）等。也就是说，违反规定治疗方案的发生率在23%到50%之间。真正提高依从性的方法是使用更简单的药物方案，最好是每日一次给药，例如每日一次服用ddl（videx）400毫克、拉米夫定（epivir）300毫克、zerit（stavudine）1.0毫克等。

N. Nelson (2002) 的研究显示，每日一次的给药方案有效且耐受性良好。减少药片数量有助于给药，提高依从性，因此具有潜在的治疗成功率。

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抗逆转录病毒疗法：副作用

根据分类（抗逆转录病毒指南，2002），特定类别的副作用（一类药物的特征）和某一类别中特定药物的特征是不同的。

NRTI 类药物的特定副作用：高乳酸血症，可能伴有肝脏脂肪变性，在极少数情况下，还会出现脂肪营养障碍 (Lenzon, 1997)。

免疫球蛋白类药物（IPs）的副作用包括胃肠道疾病、高脂血症、脂肪营养障碍以及外周组织对胰岛素敏感性降低。IPs引起的代谢紊乱与使用时间相关。脂质代谢紊乱可能是心血管疾病发生的危险因素。

减少APT副作用的方法：选择副作用最小的药物组合、优化药物剂量（使用监测）、中断治疗的可能性、延迟开始治疗或交替使用不同的方案、使用新的、毒性较小的药物或毒性较小的剂型。

蛋白酶抑制剂的使用导致了脂肪营养障碍综合征的出现，其特征是脂肪沉积重新分布：面部脂肪组织减少，腹部和颈部脂肪沉积（水牛背），伴有乳房增大，以及糖尿病和心血管疾病的风险。逆转录酶抑制剂与该综合征的关系较小。作者结合其他文献数据对该综合征进行了描述。脂肪营养障碍综合征中的生理和代谢紊乱

A.服用蛋白酶抑制剂时出现以下一种或多种症状。

1. 减少或减少脸部、手臂、腿部的脂肪。
2. 女性腹部、后颈（“水牛背”）和胸部堆积脂肪。
3. 皮肤和嘴唇干燥。

B. 代谢紊乱

高脂血症是蛋白酶抑制剂（PI）的特异性效应。蛋白酶抑制剂的治疗持续时间是代谢紊乱发生的重要风险因素。服用蛋白酶抑制剂一年的患者中，26%会出现高胆固醇血症，两年后51%会出现高胆固醇血症，三年后83%会出现高胆固醇血症。超过60%服用蛋白酶抑制剂的患者会出现脂肪营养障碍（Saag M.，2002）。这类患者罹患心血管疾病的风险较高。症状并非停用蛋白酶抑制剂的理由。应考虑是否改用奈法韦仑或开具蛋白酶抑制剂阿扎那韦，后者不会引起脂肪营养障碍，甚至可能纠正该症状。

治疗血脂异常的药物：

• 他汀类药物——抑制胆固醇合成。

贝特类药物——刺激LP脂肪酶的活性。胆汁吸附树脂——促进体内胆固醇和脂质的清除。

Lipostat（普伐他汀钠）。每片含10或20毫克普伐他汀钠。辅料：乳糖、聚维酮、微晶纤维素、羧甲基纤维素钠和硬脂酸镁。

Lipostat 属于 HMG-CoA 还原酶抑制剂类，是一种新型降血脂药物，能够抑制胆固醇的生物合成。该类药物是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA) 还原酶的竞争性抑制剂。HMG-CoA 还原酶催化胆固醇生物合成的初始阶段，即将 HMG-CoAM 转化为甲羟戊酸，从而决定整个合成过程的速率。

对于因高胆固醇血症而罹患动脉粥样硬化性血管疾病风险较高的个体，应将 Lipostat 治疗视为解决多种风险因素的干预措施的一部分。

当饮食和其他非药物治疗效果不佳时，除了限制饱和脂肪和胆固醇的饮食外，还应使用 Lipostat。

给药方法和剂量。在开始使用Lipostat治疗之前，应为患者开具标准饮食以降低胆固醇。在使用该药物治疗期间，患者应继续遵循此饮食。Lipostat的推荐剂量为10至40毫克，每天睡前服用一次。通常的初始剂量为10-20毫克。如果血清胆固醇浓度显着升高（例如，总胆固醇超过300毫克/分升），则初始剂量可增加至每天40毫克。Lipostat的服用不受进餐时间的限制，并且每日剂量可分为几次服用。由于规定剂量的最大效果在四周内显现，因此应在此期间定期测定脂质水平，并根据患者对药物的反应和既定的治疗规则相应调整剂量。

严重并发症包括骨质减少、骨质疏松和骨神经病变。出现骨痛或关节疼痛的患者建议进行X光检查。治疗以钙磷制剂和维生素制剂为主。骨坏死和病理性骨折需手术治疗。

药物联合使用指南

1. 预计治疗方案可能会出现偏差。始终假设治疗方案不会被遵循。
2. 从患者的角度考虑治疗方案。医护人员应该了解每位患者的具体情况。医生应该了解患者对疾病和治疗的期望、目标、感受和看法。
3. 建立医患合作关系。医生和患者应平等承担决策责任。这意味着患者应该获得易于理解的信息，以便做出适当的治疗决策。
4. 秉持以患者为中心的理念。患者满意度是主要标准。患者的疑问、愿望和感受应作为治疗的出发点。任何偏差都应进行讨论。
5. 个性化治疗。治疗的各个方面，以及所有必要的辅助治疗都应单独讨论。应避免使用通用的解决方案。
6. 让家人参与到治疗中来。家人和亲密的朋友应该参与到治疗过程中，给予支持。帮助患者在与疾病抗争的同时，不要放弃社会环境。
7. 确保治疗持续时间和可用性。患者必须绝对确定治疗的持续时间和可用性。
8. 考虑其他社会和医疗专业人士的服务。医生只能提供抗击疾病的专业帮助的一部分。必须有其他专家的参与。
9. 重复所有步骤。在整个治疗过程中，必须不断努力在治疗关系中达成合作。
10. 不要放弃。遵医嘱的问题极其复杂，涉及方方面面。对待疾病和死亡的态度是人生的根本主题，尤其是在医患关系中。只有密切持续的合作，医患才能取得成功。

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