人工心脏起搏器

人工起搏器 (AP) 是一种产生电脉冲并传送至心脏的电子设备。永久性起搏器导线可通过开胸手术或经静脉途径植入，但一些临时紧急起搏器的导线也可放置在胸部。

使用人工起搏器的适应症有多种，但通常包括临床显著的心动过缓或高度房室传导阻滞。某些快速性心律失常可以通过超速信号终止，这种信号通过产生短暂、高频电击来捕获心室；然后人工起搏器会减慢到设定的频率。无论如何，室性心律失常更适合使用能够进行心脏复律、除颤并作为心律源的设备（植入式心脏复律除颤器）进行器械治疗。人工起搏器的类型由三到五个字母表示，分别代表以下参数：

• 心脏的哪些腔受到刺激；哪些腔接收冲动；
• 人工起搏器如何响应自身的冲动（维持或抑制激发）；
• 它可以在运动时增加心率（调节心率）吗？
• 刺激是否为多腔刺激（两个心房、两个心室或一个腔内多个电极）。

植入指征

心律失常	显示（经研究证实）	可能由研究或经验证明和支持
窦房结功能障碍	具有临床表现的心动过缓，包括频繁、有症状的窦房结跳跃和服用适当药物时的心动过缓（禁忌使用替代方法）。 症状性变时性功能不全（心率不能满足生理需要，即心率太低而无法进行身体活动）	心率<40次/分钟，且临床表现明确提示心动过缓。心电图记录或电生理检查诱发的不明原因晕厥，伴有明显的窦房结功能障碍。
心动过速	持续性间歇依赖性室性心动过速（伴或不伴QT间期延长，且已证实起搏器有效）	先天性长QT综合征高危患者
急性心肌梗死后	希氏-浦肯野系统永久性二度房室传导阻滞，伴有双分支阻滞，或希氏-浦肯野系统水平或以下的三度阻滞。 房室结水平的短暂性二度或三度房室传导阻滞，伴有希氏束分支传导阻滞。伴有临床症状的永久性二度或三度房室传导阻滞	不
多束支传导阻滞	间歇性三度房室传导阻滞。 II型房室传导阻滞 交替性双分支阻滞	没有证据表明晕厥是由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因（尤其是室性心动过速）已被排除。 在电生理检查过程中偶然发现，无症状患者的 HF 间隔* 大大延长（>100 毫秒）。 电生理检查中偶然发现非生理性起搏器诱发的心室内传导阻滞
高敏性颈动脉窦综合征与神经心源性晕厥	颈动脉窦刺激导致复发性晕厥。 未服用抑制窦房结或房室传导药物的患者，心室停搏持续时间 > 3 秒，伴有颈动脉窦受压	反复晕厥，无明显诱发事件，且心率明显下降。 复发性神经心源性晕厥，伴有与心动过缓相关的明显临床表现，经临床或倾斜试验证实
心脏移植后	伴有临床症状的缓慢性心律失常、疑似变时性功能不全或其他已确定的永久性心脏起搏指征	不
肥厚型心肌病	适应症与窦房结功能障碍或房室传导阻滞相同	不
扩张型心肌病	适应症与窦房结功能障碍或房室传导阻滞相同	对药物治疗无反应，伴有临床症状，特发性扩张型或缺血性心肌病，NYHA 心力衰竭功能分级为 III 或 IV，QRS 波延长（130 毫秒），左心室舒张末期直径为 55 毫米，左心室射血分数 < 35%（双心室起搏）
房室传导阻滞	任何类型的二度房室传导阻滞，伴有临床明显的心动过缓。三度房室传导阻滞或任何解剖层面的高度二度房室传导阻滞，如果伴有以下情况： 伴有临床症状（包括心力衰竭）的心动过缓，如果认为与传导阻滞有关； 心律失常和其他需要使用引起心动过缓的药物的情况； 记录到清醒、无症状患者心脏停搏≥3.0 秒或任何心律<40 bpm； 房室连接处导管消融； 术后阻滞在干预后仍未消退； 神经肌肉疾病，其中传导障碍可能不受控制地进展（例如，肌强直性肌营养不良症，凯恩斯 - 塞尔综合征，埃尔布氏营养不良症，有或无临床表现的腓骨肌萎缩症）	当行走时心室率为每分钟 40 次时，任何解剖水平的无症状三度房室传导阻滞，尤其是伴有心脏扩大或左心室功能障碍。 无症状二度传导阻滞2型，伴有窄QRS波群（适用于宽QRS波群的起搏器）。因其他适应症而进行的电生理检查中，检测到束支或束支以下的无症状二度传导阻滞1型。一度或二度房室传导阻滞，其临床表现提示起搏器综合征。

*HB - 从希氏系统中信号开始出现到第一个心室信号开始的间隔。来源：Gregoratos G. 等，ACC/AHA/NASPE 2002 年心脏起搏器植入指南更新，第 106 卷 - 补充 16 - 第 2145-2161 页。

例如，由 WIR 编码的 IVR 可以在心室内产生 (V) 并传导 (V) 冲动，抑制自身的兴奋 (I)，并且可以在体力消耗期间增加频率 (R)。

WI 和 DDD 起搏器使用最为频繁。它们对生存的影响相同，但与 WI 相比，生理性起搏器（AAI、DDD、VDD）可降低心房颤动和心力衰竭的风险，并略微改善生活质量。

起搏器技术的进步包括功耗更低的设备、新型电池以及降低起搏阈值的微型糖皮质激素释放电极，所有这些都延长了起搏器的使用寿命。开机选项会影响起搏类型根据所发送的脉冲自动切换（例如，在心房颤动期间从DDDR切换为WIR）。

起搏器故障可能包括感知冲动的阈值升高或降低、无刺激或捕获，或起搏频率异常。最常见的异常是心动过速。可调心率的起搏器可能会在振动、肌肉活动或在 MRI 期间暴露于磁场时产生冲动。在起搏器依赖性心动过速中，功能正常的双腔起搏器会感知到过早的心室冲动或发出一个冲动，该冲动通过房室结传导至心房或沿附加通路返回，导致心室以高频率周期性起搏。与功能正常的起搏器相关的另一个并发症是交叉抑制，即使用双腔起搏器时心室通路会感知到心房起搏冲动。这会导致心室刺激受到抑制并引发“起搏器综合征”，即由于心室刺激导致房室结传导中断，从而出现头晕、步态不稳、大脑、颈部（颈静脉肿胀）或呼吸道（呼吸困难）症状。

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人工起搏器的编码

1	二	三	四	五
受刺激	感知	对事件的响应	改变频率	多腔刺激
A - 心房 V-心室 D - 两个摄像头	A - 心房 V-心室 D - 两个摄像头	0 - 否 1 - 抑制起搏器 T-刺激起搏器激发心室 D - 双腔：抑制心室感知的刺激；增强心室感知的刺激 在心房中感知	0 - 不可编程 R - 具有改变心率的能力	0 - 否 A - 心房 V-心室 D - 两个摄像头

环境暴露包括电磁辐射源，例如手术刀或MRI（磁共振成像）。但如果起搏器和电极不在磁体内部，MRI可能是安全的。手机和电子安防系统是潜在的辐射源；手机不应放置在起搏器附近，但使用手机通话是安全的。穿过金属探测器不会对起搏器造成干扰，除非患者在金属探测器内停留。

植入人工起搏器的并发症罕见，但可能发生心肌穿孔、出血和气胸。术后并发症包括感染、电极移位以及起搏器本身的移位。

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