人工肺通气

传统的肺部人工通气

当患者没有自主呼吸或在特定的临床情况下无法自主呼吸时，就会进行控制通气。

对于新生儿，肺部的控制和辅助人工通气完全由压力导向呼吸机进行，该呼吸机按时开启，并在呼吸回路中提供持续的气流。这些设备可以轻松补偿呼吸回路中的气体泄漏，这种泄漏通常在幼儿通气过程中发生。此类呼吸机回路中的高气流速率可确保在自主吸气时快速输送所需的气体量，从而最大限度地减少呼吸功。此外，减慢的吸气流量可确保肺部气体分布更均匀，尤其是在某些机械性能不均匀的区域。

人工通气指征

应根据每个新生儿的具体情况确定人工通气的指征。需要考虑病情的严重程度和疾病的性质、孩子的孕周和出生后周龄、呼吸和心血管衰竭的临床表现、X射线数据、酸碱平衡和血气成分。

新生儿机械通气的主要临床指征：

• 伴有心动过缓和发绀的呼吸暂停，
• 难治性低氧血症，
• 呼吸过度费力，
• 急性心血管衰竭。

其他标准可能包括酸碱平衡和血气成分指标：

• paO2 <50 毫米。rt. Art. 在 FiО2 >0.6，
• рАО2 <50 mm Hg，CPAP >8 cm H2O，
• paCO2 >60 mmHg 且 pH <7.25

在分析实验室检测数据时，指标的绝对值和动态变化均需纳入考量。由于代偿机制的压力，血气成分在一定时间内可能保持在可接受的范围内。考虑到新生儿呼吸系统和心血管系统的功能储备远低于成人，因此有必要在出现失代偿迹象之前决定是否过渡到人工通气。

人工通气的目标是将 paO2 维持在至少 55-70 mm Hg（SO2 - 90-95%）、paCO2 - 35-50 mm Hg、pH - 7.25-7.4 的水平。

人工通气模式

普通模式

启动参数：

• 氧浓度 - 0.6-0.8，
• 通气频率（VR）-每分钟40-60次，
• 吸气持续时间（ID）-0.3-0.35秒，
• PIP-16-18厘米水。st，
• PEEP - 4-5厘米水柱。艺术。

将孩子连接呼吸机后，首先要注意胸廓运动幅度。如果胸廓运动幅度不足，则每隔几次呼吸将PIP增加1-2 cm H2O，直至达到满意水平，且VT达到6-8 ml/kg。

通过消除外部刺激物（停止操作、关闭明亮的灯光、保持中性温度状态），为孩子提供舒适的状态。

处方镇静剂和/或麻醉性镇痛药：咪达唑仑 - 饱和剂量 150 mcg/kg，维持剂量 50-200 mcg/(kg h)，地西泮 - 饱和剂量 0.5 mg/kg，三甲哌啶 - 饱和剂量 0.5 mg/kg，维持剂量 20-80 mcg/(kg h)，芬太尼 - 1-5 mcg/(kg h)。

开始人工通气10～15分钟后，需监测血气成分并调整通气参数。通过增加呼吸道平均压力来消除低氧血症，通过增加呼吸量来消除低通气。

“允许高碳酸血症”模式

如果气压伤和容积伤发生或进展的风险很高，则建立“允许的高碳酸血症”制度。

近似气体交换率：

• 二氧化碳分压——45-60毫米汞柱，
• pH值>7.2，
• VT- 3-5毫升/千克，
• SpO2——86-90毫米汞柱。

高碳酸血症禁用于脑室内出血、心血管不稳定和肺动脉高压患者。

当气体交换状态改善、血流动力学稳定时，开始脱离人工通气。

逐渐将 FiO2 降至 <0.4，PIP <20 cm H2O，PEEP >5 cm H2O，VR <15/min。此后，拔除气管插管，转入经鼻导管持续气道正压通气 (CPAP)。

在脱离呼吸机期间使用触发模式（B1MU、A/S、RBU）可以带来许多好处，主要与减少气压伤和容量伤的发生频率有关。

肺部高频振荡人工通气

高频振荡通气（HFOV）的特点是频率（每分钟300-900次）、死腔内潮气量低以及存在主动吸气和呼气。HFOV期间的气体交换既通过直接肺泡通气进行，也通过弥散和分子扩散进行。

振荡式人工肺通气持续维持肺部处于伸直状态，这不仅有助于稳定肺功能残气量，还有助于调动通气不足的肺泡。同时，通气效率几乎不受呼吸系统机械特性区域差异的影响，且顺应性高低均相同。此外，在高频下，由于瘘管的惯性始终高于呼吸道，因此肺部漏气量会减少。

新生儿HFOV最常见的适应症：

• 传统机械通气的参数过于严格（MAP>8-10 cm H2O），
• 存在肺部漏气综合症（气胸、间质性肺气肿）。

HFV参数

• 平均气道压力 (MAP) 直接影响氧合水平。其设定值比传统机械通气高 2-5 cm H2O。
• 振荡频率（OF）通常设置在8-12 Hz范围内。通气频率的降低会导致呼吸量增加，从而改善二氧化碳的消除。
• AP（振动幅度）通常选择在患者胸部可见振动的范围内。振幅越大，呼吸量越大。
• BYu2（氧浓度分数）。设置与传统人工通气相同。

应根据血气成分指标对高频机械通气参数进行校正：

• 低氧血症（paO2 <50 mm Hg），
• 将MAP提高1-2厘米水柱，最高可达25厘米水柱，
• 增加 B102 10%，
• 应用肺部矫正技术，
• 高氧血症（pa02>90 mm Hg），
• 将BYu2降低至0.4-0.3，
• 低碳酸血症（paCO2 <35 mm Hg），
• 降低 AR 10-20%，
• 增加频率（1-2 Hz），
• 高碳酸血症（paCO2>60 mm Hg），
• 增加AP 10-20％，
• 降低振荡频率（1-2 Hz），
• 增加 MAR。

终止高频机械通气

随着患者病情好转，SO2 逐渐（以 0.05-0.1 为增量）降至 0.4-0.3。MAP 也逐渐（以 1-2 cm H2O 为增量）降至 9-7 cm H2O。此后，将患儿转入常规辅助通气模式，或经鼻导管接受 CPAP 治疗。