龋齿、牙髓炎、牙周炎、牙周病的 X 射线征兆

龋齿、牙髓炎、牙周炎、牙周疾病的X射线诊断

龋齿的X射线诊断

龋齿是一种病理过程，表现为牙硬组织脱矿、逐渐破坏，并形成缺损。龋齿是最常见的牙科疾病，人群龋齿发病率高达100%。根据龋齿发生的位置，萌出牙齿可分为窝沟龋、颈龋、接触面（邻面）、前庭面和舌面。对于磨牙来说，龋齿最常发生在咀嚼面上；对于门牙、尖牙和前磨牙来说，龋齿最常发生在接触面上。

根据龋损深度，龋齿可分为龋点龋、浅龋、中龋和深龋。单纯性龋齿或非复杂性龋齿的牙髓无明显变化。复杂性龋齿则伴有牙髓炎和牙周炎的发生。

龋齿可以影响单颗牙齿、多颗牙齿（多发性龋齿）或几乎所有牙齿（全身性龋齿）。多发性龋齿可表现为所谓的圆形和浅表性龋齿，主要沿牙齿表面蔓延。临床检查无法诊断小的龋洞和无法直接检查的龋齿病变。只有结合临床检查和放射影像学检查才能确保发现所有龋洞。

龋齿X线检查的目的：

1. 识别龋洞并确定其大小（包括深度）；
2. 建立其与牙腔的关系；
3. 评估牙周状况；
4. 填充物和牙冠下的继发龋齿的诊断；
5. 控制腔体的正确形成；
6. 评估医疗垫的应用及其与墙壁的粘附性；
7. 检测悬垂或合并的填充物。

放射学检查只能确诊龋病，即牙齿硬组织至少损失1/3的矿物质成分。龋洞的放射图像取决于其大小和位置。

龋洞的形状和轮廓各不相同，这是由于龋齿扩散过程的特殊性造成的。当将龋洞投射到未改变的牙体组织（前庭面、舌侧和咀嚼面的龋洞）上时，其形状会呈现出圆形、椭圆形、不规则形或线形的空洞。边缘龋洞（位于邻面、颈部以及沿切牙和尖牙的切缘）会延伸到牙冠轮廓上，从而改变牙冠的形状。

龋洞轮廓的清晰度或模糊度取决于龋病发展过程的特征。龋洞在接触面上尤其清晰可见，在龋病发展的某些阶段，其形状类似于字母“V”，其顶点指向牙釉质-牙本质边界。

当牙龈区域因缺乏牙釉质而出现凹陷时，区分小型颈部龋洞与解剖结构变异会变得困难。探查龈袋可以克服这一困难。

牙齿咀嚼面、前庭面或舌面上的小龋洞被未改变的牙齿硬组织覆盖，不会在射线照片中反映出来。

龋洞在临床上很容易识别，大多数情况下会通过X射线检查来诊断肉眼和器械检查无法发现的隐蔽龋洞，例如牙根龋洞、补牙材料下龋洞（继发龋洞）、牙冠龋洞以及接触面龋洞。

在大多数情况下，X 光检查可以评估龋齿的深度。龋斑的阶段无法通过 X 光检查确定。浅龋，尤其是龋洞边缘性龋洞，牙釉质内部可见缺损。中度和深度龋洞，牙本质会不同程度地参与龋齿过程。由于龋洞在牙釉质中的扩散速度较慢，有时 X 光检查会显示牙釉质和牙本质内部龋洞的尺寸存在差异。

龋洞与牙洞之间关系的确定困难在于龋病灶的位置、深度和投影特征。在符合“角平分线规则”的X光片上，牙洞的高度会投影减小。在中度龋病中，由于继发性牙本质的沉积，牙洞也会出现变形和缩小。牙齿前庭面和舌侧的龋病灶有时会投影到牙洞上。当龋洞位于咀嚼面和接触面上时，X光检查可以相当清楚地评估将龋病灶与牙洞分隔开的牙本质层的厚度。

补牙后继发龋表现为大小不一的缺损，在补牙材料和牙本质之间出现一条光带。使用不吸收X射线的填充垫进行补牙也会出现类似的情况。龋洞轮廓不平整、不清晰、被破坏等情况提示存在继发龋。与补牙前拍摄的X光片对比有助于诊断。

通过 X 射线检查，我们可以评估蛀牙的形成方式、填充物的质量、填充材料与牙壁的粘附性、以及牙齿之间和牙龈袋中填充物的悬垂情况。

汞合金和含磷酸盐填充材料填充后，在牙组织背景下呈现高强度阴影。硅酸盐水泥、环氧材料和塑料填充材料具有射线可透性，因此在图像上可以看到制备好的窝洞以及与窝壁相邻的衬管线状阴影。

儿童在出牙阶段就可能患上龋齿。龋齿发病率最高的是7-8岁和13岁以后。乳牙龋齿主要影响牙齿的接触面，其特点是龋齿进展迅速，并可能引发牙髓炎和牙周炎等并发症。

乳牙多发龋病，由代谢紊乱引起，有时对称性地分布在同一颗牙齿上。非龋病性病变也会导致牙硬组织改变：发育不全、氟斑牙、楔状缺损、病理性磨损。

楔状缺损位于颈部冠部前庭面。X光片上表现为颈部与切缘平行的亮斑条纹。

不良习惯（例如将异物含在口中，例如指甲、烟斗的烟嘴）可能导致病理性磨损。磨损后，可能会形成替代性牙本质，导致牙洞高度降低。在牙根尖区域，会形成次生牙骨质层（牙骨质增生症）。

氟斑牙的斑点缺陷通常不会在射线照片中反映出来。

目前广泛使用的牙科X射线检查技术，其射线束以牙根尖为中心，由于投影畸变，在龋齿诊断中效果最差。邻面技术则更为有效，它消除了相邻牙齿接触面的投影重叠。未来，这项技术将应用于大焦距平行射线X射线成像，这种技术不会扭曲牙冠的大小和形状。在直接全景X射线上，前磨牙和磨牙的牙冠会重叠，而这在正畸全景片上不会发生，但这会给评估前牙的状况带来困难。

牙齿的辐射损伤

根据GM Barer的研究，颌面部恶性肿瘤接受远程伽玛射线治疗4个月后，58.4%的病例在照射区域内观察到牙齿硬组织破坏。出现颈部和多处牙冠破坏灶，以及切割面和咀嚼面的严重磨损。下切牙和尖牙的损伤发生率较高。临床表现和病程特征使我们能够将牙齿放射损伤作为一个独立的疾病分类单元进行区分。

在病因中，值得注意的是唾液分泌减少、晶格变化、牙釉质、牙本质和牙骨质变性和脱矿的影响。

牙髓疾病的X射线诊断

牙髓中的炎症过程通常不会引起限制牙腔和根管的硬组织的变化，并且没有直接的放射学征象。

牙髓炎的一个间接征象是深龋洞，在X光片上可见，并与牙腔相通。然而，牙髓炎的最终诊断只能基于一系列临床数据、探诊结果以及牙髓电兴奋性的测定。

牙髓营养不良会导致牙小齿的形成，这些小齿位于牙腔和根管壁上（壁小齿），或游离于牙髓内（游离小齿）。在X光片上，小齿表现为以牙腔或根管为背景的圆形、单个或多个致密阴影。

有时，由于牙髓神经纤维被牙小齿挤压，会出现神经性疼痛。在这种情况下，只有进行X光检查才能确诊。

慢性肉芽肿性牙髓炎可能发展为“内部肉芽肿”，导致邻近牙本质腔的牙齿破坏。这种病变在门牙上更常见。X光片显示清晰的圆形光斑投射到牙腔内。很难将其与牙齿舌侧或颊侧的龋齿区分开来。内部肉芽肿可能并发牙齿病理性骨折。

牙周炎的X射线诊断

根据等距投影规则进行的口内接触式X光片在牙周炎的诊断中被广泛应用。为了评估牙根与上颌窦底部的关系，通常会拍摄全景侧位片和正位全景片。在没有特殊设备的情况下，我们开发的斜投影口外接触式X光片也可用于评估。

急性根尖周炎。尽管临床表现明显，但牙周炎症导致的根尖牙周间隙轻微增宽通常无法通过放射影像学检查发现。急性牙周炎的诊断通常基于临床数据。急性病程可持续2-3天至2周，并可能转为慢性。

慢性肉芽组织性牙周炎。其形态学特征为肉芽组织增生，导致牙本质硬组织（牙骨质、牙本质）、牙槽壁皮质板和松质骨组织大量吸收。在X光片上，患牙根尖周间隙正常影象消失，牙槽壁致密板破坏。在根尖处可见不规则骨组织破坏灶，形态不规则，轮廓不清晰。由于牙骨质和牙本质的吸收，露出牙本质轮廓的牙根表面被侵蚀，有时牙根会变短。

慢性肉芽肿性牙周炎。根据形态学特征，肉芽肿性牙周炎可分为牙肉芽肿、复合性牙肉芽肿和囊性肉芽肿。复合性肉芽肿除了肉芽组织外，还伴有上皮丝增生，最终发展为囊性肉芽肿。由于上皮营养不良和崩解，形成一个空腔，空腔内部覆有上皮。X光片上，可在牙根尖处观察到圆形或椭圆形的病灶，其轮廓清晰均匀，有时呈硬化状态。该区域的牙槽窝皮质板被破坏。有时会出现牙骨质增生，牙根尖呈棒状。单纯性肉芽肿和囊性肉芽肿在放射学上无法区分。然而，如果破坏灶的大小超过1厘米，则认为囊性肉芽肿的可能性更大。

慢性纤维性牙周炎。这类牙周炎是由急性或其他慢性牙周炎引起的；也可能伴有牙齿的长期创伤。在这种情况下，由于牙龈增生反应，牙周组织被粗纤维状的红宝石组织取代；牙周组织增厚，牙根尖或整个牙齿表面出现牙骨质过度形成（牙骨质增生）。

根尖X线片示牙周间隙增宽，牙槽骨致密板保留，有时硬化，根尖处牙根因牙骨质增生呈棒状增厚。

当将某些解剖结构（例如切牙孔、颏孔、大型骨细胞）投射到根尖时，难以进行清晰的识别。牙槽窝闭合皮质板的完整性可以排除慢性肉芽肿病和肉芽性牙周炎的诊断。使用改变中心射线束路径的X线摄影时，这些图像上的解剖结构通常会与根尖分离。

慢性低活性炎症过程可导致骨组织过度增生，形成小的硬化灶。这种情况最常见于下磨牙的牙根。在图像分析中，很难区分这些硬化灶与小骨瘤或牙根碎片。

急性期慢性牙周炎的诊断基于急性牙周炎的临床表现和慢性牙周炎（肉芽肿性或肉芽肿性）的X线表现。急性期慢性纤维性牙周炎有时也被认为是急性牙周炎。

瘘管位于牙根长轴平行处，在X光片上可见一条狭窄的亮带，从根尖破坏灶延伸至颌骨牙槽缘。在其他方向，瘘管通常在图像上不可见。

治疗期间，最常使用针头重复拍摄 X 光片，以确定根管的通畅度，并在治疗结束时评估根管填充的质量。在对根管进行机械和化学处理后，将根针插入其中，并拍摄 X 光片以评估根管的通畅度。X 光片显示牙腔打开不足，突出，特别是在根管口上方，腔壁、根部、底部变薄和穿孔，以及根管内有破损的器械。根管内的牙胶针清晰可见。为了检测穿孔，需插入根针进行 X 光片检查。假通道在内外方向上更容易看到，在颊舌方向上更难看到。穿孔的间接迹象是邻近牙槽窝皮质板的破坏。

为了确定治疗后根尖周病变大小的变化，需要重复进行相同的X光检查，并排除投影畸变的影响。通过在标准检查条件下（患者体位和口腔内导管）进行直接全景X光检查，确保前牙图像的一致性。为了检查前磨牙和磨牙，需要进行侧位全景X光检查和正位全景X光检查。大多数患者的骨组织在治疗后8-12个月内完全或部分恢复。

如果根管充填不充分，慢性牙周炎可能会加重。在这种情况下，需要进行X光检查，以评估根管充填的程度和填充材料的性质。

儿童慢性牙周炎的X射线诊断。幼儿即使轻度龋齿也可能并发慢性牙周炎。原发性慢性肉芽性牙周炎最常见，位于分叉区的磨牙。

由于恒牙（尤其是臼齿）的萌芽位置非常接近，可能会出现一些并发症：

1. 由于肉芽组织生长进入生长区而导致毛囊死亡；
2. 由于感染侵入毛囊而导致牙釉质钙化中断；
3. 恒牙雏形移位；
4. 加速恒牙的萌出；
5. 滤泡囊肿的发展。

对于患有下磨牙慢性牙周炎的儿童，全景 X 光片有时会显示骨化性骨膜炎，其形式为沿下缘与皮质层平行的线性阴影。

在儿童和青少年中，未成形根尖区域的生长区不应与肉芽肿混淆。在生长区，牙周间隙均匀，牙槽窝致密板未受损，牙齿具有宽根管。

牙周疾病的X射线诊断

牙周组织复合体——牙周膜——包括牙齿的环韧带、牙龈、牙槽骨组织和牙周膜。

在检查牙周组织时，优先考虑全景断层扫描和邻面图像。在满足标准检查条件的情况下，这些方法可确保拍摄相同的图像，这对于评估所采取治疗措施的有效性尤其重要。全景X光片也能提供信息，尽管其操作会产生较高的辐射负荷。

按照等距规则拍摄的口内接触式X光片，由于颊侧和舌侧切面的投影是分开的，会导致对皮质终板状态产生错误的印象。动态接触式X光片有时会导致对所采取的治疗措施做出错误评估。

肺泡隔变化的首发放射学症状并不早期，因此放射学检查不能作为临床前诊断方法。

牙龈炎。牙槽隔未见改变。儿童及青少年溃疡性坏死性牙龈炎的X线片显示牙周间隙边缘增宽，以及牙槽隔皮质板顶端骨质疏松。

牙周炎。当牙周组织在一颗或几颗牙齿的区域内受到影响时，诊断为局限性或局部性牙周炎；当一侧或两侧颌骨的所有牙齿的牙周组织均受到影响时，诊断为弥漫性牙周炎。

局部性牙周炎。局部性牙周炎的特征是牙缝不同程度的破坏。X光片通常能显示其发病原因：“悬垂”填充物、制作不当的人工牙冠、异物、较大的边缘龋洞、龈下沉积物。牙周袋深度可达3-4毫米。

弥漫性牙周炎的主要症状是骨质疏松和牙间隔高度降低。根据其严重程度，可通过放射学检查区分以下程度（阶段）：

• 初始 - 牙间隔顶端的皮质闭合板缺失，牙间隔骨质疏松，高度不降低；
• I——牙间隔高度减少根长的1/5；
• II - 牙间隔的高度减少了牙根长度的 1/2；
• III - 牙间隔的高度减少了牙根长度的 1/3。

炎症蔓延至牙周组织，在放射学上表现为边缘区牙周间隙增宽。牙根周围牙槽窝皮质板完全破坏，可见松质骨“被侵蚀”，轮廓不均匀。

在同一患者的不同组牙齿中，可以观察到整个牙槽隔高度的降低（水平型）或单个牙齿的隔破坏，而相邻牙齿的高度降低并不那么明显（垂直型）。

牙槽突边缘部分破坏性改变的严重程度与牙齿松动程度并不总是可比的。在这种情况下，牙根和牙冠的大小比例至关重要：长根牙和根部发散的多根牙即使骨质变化明显，也能保持更长时间的稳定性。

反复X光检查有助于判断病程的活跃程度或稳定性。牙槽突边缘轮廓清晰、骨质疏松程度稳定或X光片图像正常化，提示病程进展良好。

在糖尿病患者中，边缘区域的变化与牙周炎中观察到的变化相似。

牙周病。牙周病会导致骨骼结构发生硬化性重构——骨髓腔隙变小，单个骨束增粗，骨骼结构呈现细密的网状结构。老年人骨骼的其他部位也会出现类似的重构。

牙间隔高度的降低程度与牙周炎相同。在炎症过程中，X光片上可显示牙周炎和牙周病的征象。

牙周溶解症是由一种罕见的遗传性疾病——角化病（Papillon-Lefevre综合征）引起的。牙槽突边缘部分逐渐吸收，导致牙齿脱落。该疾病始于乳牙萌出期，导致乳牙脱落。在恒牙萌出期间，牙槽突的暂时稳定被进行性骨溶解所取代。

组织细胞增生症X。在三种组织细胞增生症（嗜酸性肉芽肿，又称塔拉特诺夫病、汉-舒勒-克里斯蒂安病和莱特勒-西韦病）中，嗜酸性肉芽肿最为常见。这些疾病的病因尚不清楚。人们认为它们是同一过程的不同形式。其形态学基础是特异性肉芽肿，这些肉芽肿会导致参与该过程的骨组织部分破坏。该疾病无痛，有时伴有体温升高。当颌骨受累时，其X线图像有时类似于牙周炎。

嗜酸性肉芽肿最常发生在儿童和青少年（20岁以下）身上，男性发病率是女性的6倍。扁平骨（颅骨、骨盆、肋骨、椎骨、颌骨）和股骨最易受累。组织学上，可检测到由组织细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞组成的骨内增生（肉芽肿）。后期可出现黄瘤样改变，胆固醇和夏科-莱登病晶体在细胞质中积聚。在疾病进展较快的情况下，在原有破坏灶区域，可形成瘢痕组织，有时甚至形成骨骼。

嗜酸性肉芽肿通常不仅在颌骨中发现变化，而且在颅骨的扁平骨中也发现变化——圆形、清晰的缺损，就像被冲头冲出来的一样。在颌骨中，肉芽肿通常占据边缘位置，在病理过程中累及上下牙槽突——牙齿缺乏骨结构，仿佛悬在空中（“浮牙”）。牙齿脱落后，牙槽很长时间都不会愈合。在儿童中，位于骨膜附近的肉芽肿可导致骨化性骨膜炎的征兆。