颌骨炎症的 X 射线征兆

颌骨炎症性疾病最常见于5-10岁儿童和20-40岁患者。最常见的牙源性骨髓炎主要发生在下颌（占所有病例的93%）；在所有骨髓炎患者中，35-55%的患者颌骨受到影响。

骨感染常发生于急性或慢性牙周炎的根尖周病灶，少数情况下也发生于牙周炎的边缘区域和根尖囊肿的化脓。拔牙后牙槽窝感染也可能导致骨髓炎。

根据身体的反应状态和微生物群的致病性，3-4 颗牙齿内的一小块骨组织或大面积的骨骼——一半的颌骨或整个颌骨（弥漫性骨髓炎）都会参与炎症过程。

尽管化脓性溶解在发病后3-4天即可出现，但急性骨髓炎的早期X线征象通常要10-14天后才会出现。在“罪牙”的根尖处，可发现慢性牙周炎的征象。最早（2-3天）的间接X线征象可能是颌周软组织增厚和变形，在X光片上清晰可见。X线片显示骨组织稀疏灶，呈圆形或椭圆形，轮廓不均匀，部分区域相互融合，以及未吸收的线性骨膜炎。

脓液自发排出后，骨髓炎进入亚急性期，其特征是骨破坏过程加剧。亚急性期持续时间为10-12天，弥漫性骨髓炎则长达3周。骨坏死是由血管血栓形成和接触毒性物质导致的血供中断引起的。由骨髓非成骨性基质形成的肉芽组织参与了骨坏死区域的排斥反应——骨坏死组织的形成。排斥反应后，骨坏死组织位于脓肿腔内。在X光片上，骨坏死组织呈致密阴影，有时轮廓不均匀，呈“被侵蚀”状，背景为稀疏灶。及时发现骨坏死组织是一项重要的诊断任务，其处理决定了手术指征和骨髓炎治疗的成功率，因为骨坏死组织的存在会妨碍愈合。这项手术，即死骨切除术，是在完全排斥死骨的情况下进行的。

慢性骨髓炎病程为1个月至数年，在此期间，坏死骨区域逐渐分界（分离）、死骨排斥以及瘘管形成。年轻患者中，位于牙槽骨区的海绵状死骨在3-4周后发生排斥，皮质状死骨在6-7周后发生排斥。由于骨膜层的吸收，颌骨变形加重。

在X光片上检测牙周病灶有时相当困难。通过观察牙周病灶周围肉芽组织形成的分界线脊，可以简化识别过程。肉芽组织分界线脊是指在牙周病灶较强阴影周围形成的一条亮带。如果在重复拍摄的相同X光片上检测到延伸至下颌软组织的额外阴影，或可疑区域位置发生变化，则无疑表明存在牙周病灶。

在拔牙窝的骨髓炎中，其过程始于皮质终板的碎裂，然后发生根间隔的破坏，窝的尺寸增加，并且可见皮质隔离。

颌周脓肿及蜂窝织炎若未及时处理，可引发接触性骨髓炎，并形成骨皮质隔离，隔离后会遗留明显的骨缺损。

明显的破坏性改变和大型骨坏死的形成可能导致病理性骨折。如果治疗不当或不及时，尤其是在修复功能较差的老年患者中，可能会形成伴有病理性活动度的假关节。在老年患者中，常观察到以增生性反应（增生、骨质增生）为主的非典型慢性骨髓炎，主要影响下颌骨。X线片显示骨膜层同化，皮质增厚，骨硬化灶明显，骨髓腔闭塞。骨坏死未形成，出现瘘管。

创伤性骨髓炎是颌骨骨折的并发症，发生率为3%-25%。其发生率受损伤严重程度、是否存在开放性骨折、就医时机以及颌骨骨折固定不充分的影响。骨折部位长期软组织水肿，难以及时发现骨伤口化脓。

创伤性骨髓炎的首个 X 射线征象为：点状骨质疏松症加重、骨碎片边缘部分模糊和不均匀、骨折线宽度增加、由于结缔组织骨痂形成中断导致骨碎片移位，这些征象在疾病临床症状出现后 8-10 天出现。

如果小骨碎片和骨碎片边缘部分发生坏死，则在X光片上会显示较浓密的死骨阴影。在重复拍摄的X光片上，骨碎片变化不大，由于骨内膜骨的形成，轮廓上可能会出现细小的阴影。死骨阴影会在2-3周内加深。在分析相同的重复X光片时，骨碎片的移位也提示其坏死。小骨碎片和死骨可在2-3个月内被吸收。由于血液供应的特殊性，即使是面部中部的小骨碎片也能保持其活力。

创伤性骨髓炎的硬化性改变罕见。线性剥脱性骨膜炎形式的骨膜反应仅沿骨体下缘和下颌支后缘可见。

骨髓炎并非会影响骨折碎片的整个表面，而仅影响有限区域（例如缝合线区域、牙槽缘区域）。在慢性病程中，骨折的其他区域会随着骨痂的形成而愈合。在这种情况下，有时仅通过X光检查就能发现并发症的存在。

当上颌窦黏膜受累时，骨髓炎的病程会并发牙源性鼻窦炎。炎症主要发生在“致病”牙根周围的组织，而仅累及窦下部的黏膜。在这些情况下，X 射线检查在疾病诊断中起着重要作用。在大多数情况下，常规的下颌鼻 X 射线检查无法解决诊断难题。有时，如果窦内液体流出不受影响，则在垂直位置进行 X 射线检查时可以看到水平液位。全景侧位 X 射线和断层扫描以及正面鼻侧投影中的区域扫描可以提供更多信息。图像显示整个黏膜或仅在下壁区域不均匀增厚。

将不透射线物质引入鼻窦（鼻窦造影）并不能提供有关粘膜状况的必要信息。

儿童颌骨骨髓炎。儿童的骨髓炎好发于上下颌乳磨牙和第一恒磨牙区域。儿童骨骼解剖结构的特殊性及其矿化不足决定了炎症过程的弥漫性。在疾病急性期（发病初期）的X光片上，尽管临床表现明显，但仅在乳磨牙分叉区可见骨组织破坏灶（慢性肉芽肿性牙周炎的征象）。在发病第一周结束时，即可出现骨组织稀疏灶、线性骨膜层和软组织影。

慢性骨髓炎时恒牙的牙胚也发生滞留，毛囊闭合皮质板的形象消失，牙齿形成受阻；后期牙胚轮廓不清，发生移位。

增生性骨髓炎由于骨膜层明显，导致颌骨变形。为了了解海绵状物质的状态，需要进行断层扫描，以识别不含隔离物的骨组织稀疏区域。该病与肿瘤（尤其是成骨肉瘤）的鉴别诊断存在困难，有时只能通过组织学检查才能克服。需要注意的是，与成骨肉瘤不同，骨髓炎的骨膜层呈线性。

血源性骨髓炎发生在新生儿和幼儿期，是脓皮病、天疱疮、脐脓毒症、肺炎、产妇乳腺炎、脑膜炎和纵隔炎的并发症。血源性骨髓炎会影响活跃的骨骼生长区：下颌骨的髁突，病变容易累及关节；上颌骨的眶缘、牙槽突和牙齿发育区。发病后第6-7天，X光片显示骨骼图案模糊不清。圆形和椭圆形的稀疏灶在某些区域融合。血源性骨髓炎的特征是骨骼的大部分区域受累。海绵状和皮质性滞留物在第3-4周可见。沿外表面、后缘和与颌骨底部平行检测到骨膜沉积物表明该疾病呈慢性病程。

颌骨的放射损伤。放射治疗在颌面部恶性肿瘤治疗中的广泛应用，以及根治性放射治疗过程中上下颌骨的巨大辐射负荷，决定了其放射损伤发生率相对较高。

骨髓炎的首发临床症状是疼痛。随后，会出现骨质疏松、骨质破坏、骨皮质和骨海绵状骨沉积，并可能出现病理性骨折。放射性骨髓炎病程较长，且进展缓慢，骨沉积通常在3-4个月后出现。X线影像学特征是无骨膜反应。

儿童和青少年时期生长区受到照射会导致相应区域停止生长。