颌骨和牙齿创伤的 X 射线征兆

颌骨及牙齿外伤的X射线诊断

如果颌面部发生创伤，必须进行X光检查。如果骨折的临床诊断没有疑问，X光检查不仅用于记录，还能获取其他有价值的信息，例如骨折的性质和位置、骨折碎片的数量、位置和位移，以及牙根和牙槽的状况。复位后需重复进行X光检查，以评估骨折碎片的正确排列和骨折的动态（下颌骨照片分别在复位后2周和2-3个月拍摄，中面部照片则在复位后3-4周拍摄）。

颌骨骨折约占所有骨骼骨折的 2%，其中以下颌骨骨折为主，且常伴有面颅其他骨骼的损伤。

骨折的X线征象。根据作用机制，骨折可分为直接骨折（发生在施力部位）和间接骨折或反射性骨折（发生在远离作用部位）。

骨折可以是单处，也可以是多处（多处骨折）。

考虑到骨折平面相对于骨长轴的走向，可以区分横向、纵向和斜向骨折。

根据骨折线与颞下颌关节的位置，骨折可能发生关节外或关节内。由于关节囊附着点的差异，部分髁突颈骨折可能发生于关节内。髁突骨折最难发现。

骨折的主要放射学征象是骨完整性受损和碎片移位，表明骨完全骨折。

骨膜下不完全骨折（裂纹）是指骨折碎片不发生移位，而是由附着于骨折碎片的肌肉作用力和收缩引起的。伴有皮肤损伤、黏膜破裂、穿过牙槽窝皮质板、上颌窦和鼻腔的骨折属于开放性骨折。骨折线上牙齿的牙周组织和根尖周组织发生炎症改变，可导致创伤性骨髓炎。

X 光片上检测到的骨折碎片移位是骨折的典型特征，无需进行特殊识别。为了检测骨折碎片移位，需要至少在两个相互垂直的投影上进行 X 光检查。

如果临床表现疑似骨折，且X光片未确诊，则需在2-3天后复查。由于骨质疏松和骨折端骨束的吸收，骨折线会变得更宽，在X光片上更清晰。

由于骨束完整性受损，骨折线被确定为一条轮廓不清晰的亮带。当骨皮质部分（颌骨或窝骨皮质板）的完整性受损时，骨折线最为清晰可见。

骨折线在图像上的显示会根据检查的投影条件而变化。如果中心射线与骨折平面平行，则图像上会显示一条或一条骨组织稀疏的线条。如果下颌舌侧和颊侧皮质板在不同水平发生骨折，则图像上会显示两条骨折线，形成椭圆形，类似于粉碎性骨折。在这些情况下，全景断层扫描可以解决诊断难题。

当骨折发生纵向移位，且骨折碎片因相互重叠而重叠时，骨折区域呈现条带状压缩状态。在复杂的骨折诊断中，计算机断层扫描（CT）可以提供重要帮助。

下颌骨折

下颌结构的解剖特征预先确定了骨折的最佳位置：在犬齿水平，沿着中线（对应于颌间缝），在肌肉突的角度和颈部区域。

在影响骨折块移位的因素（作用力的方向、骨折块本身的质量）中，最重要的是骨折块附着肌肉的牵引力。

骨折块移位并重叠发生于颌骨分支区域横向和斜向骨折、颌骨体部双骨折、髁突颈骨折。40%的病例为双骨折，4.5-6%的病例为三骨折。

如果下颌发生创伤性损伤，建议采用以下放射检查方法：

1. 所有患者均需接受正面鼻腔X光检查，以便发现其他骨骼（颧弓、颅骨）的多处骨折，其中一些骨折在临床上表现不明显，有时是X光检查的偶然发现。由于投影畸变，这些图像上的椎间盘舒张程度可能比实际更大；
2. 为了了解骨折区域牙槽骨、牙槽窝皮质板和牙齿的状况，需要拍摄口内接触式X光片。如果无法拍摄，则需要拍摄斜向接触投影的口外X光片。具体情况下，应根据骨折部位选择合适的拍摄技术；
3. 为了检查颌骨前部，进行直接全景X光检查；
4. 如果发生颌体、颌角和颌支骨折，则进行正畸断层扫描或侧位X光检查；
5. 如果是髁突骨折，则需拍摄下颌体及下颌支的正位全层X光片和侧位X光片。如果是头部骨折和颈部高位骨折，则需拍摄张口状态下颞下颌关节的侧位X光片或区域扫描图。

在幼儿期，骨膜下青枝骨折占主导地位，骨折块移位罕见。在3至9岁的儿童中，创伤最薄弱的部位是髁突颈部。颈部骨折（单独颈部创伤或合并其他部位损伤）占所有下颌骨骨折的30%。

上颌骨折

上颌骨骨折常伴有面颅骨其他骨骼的损伤，有时甚至伴有颅底损伤。考虑到“薄弱线”，Lefort 指出了三种类型的骨折，但单纯骨折极为罕见。上颌骨骨折（Lefort III 型）：骨折线穿过鼻骨、泪骨、眶底，并沿蝶骨翼突方向穿过眶底，颧骨与上颌骨和鼻骨及颅底断裂。中颌骨骨折（Lefort II 型）：骨折平面穿过鼻骨、泪骨、眶底、颌颧缝，上颌骨与颅底及颧骨断裂。对于下颌骨折（Lefort I 型），骨折平面穿过牙槽突（牙槽突骨折）、上颌结节和蝶骨翼突下部。此类骨折会导致带有牙齿的牙槽突移位，影响咬合。骨折的间接X线征象是由于出血和窦壁完整性受损导致上颌窦气化减少。中面部骨折可导致创伤性鼻窦炎。颈部软组织出血和肿胀在常规X线片上可显示上颌窦颜色变暗。全景X线片、断层扫描和区域造影（最好在患者直立的情况下）有助于鉴别诊断。如果颌骨体的完整性受损，空气进入软组织，则会出现肺气肿，并出现典型的X线图像。

由于骨折碎片在结缔组织中固定相对较快，即使发生移位，也会出现明显的变形和功能障碍，而这些障碍的消除需要复杂的重建手术。因此，需要在尽可能短的时间内识别创伤性损伤，以便进行骨折碎片的复位。

如果上颌受到创伤，则拍摄以下图像：

1. 颏鼻部 X 光检查；
2. 半轴或轴向X光片；
3. 侧位全景头颅X光片；
4. 正畸全景片；
5. 检查颌骨前部——直接全景X光片；
6. 评估骨折区牙槽突和牙齿的状况——口内接触X光片、硬腭咬合翼片、斜投影口外接触X光片。

颧骨骨折

最常见的骨折是颧骨颞突骨折，该骨折与颞骨和颧骨体分离，骨折碎片向内向下移动。

颧骨损伤时，其骨体常向内移位，穿入上颌，并导致上颌窦出血。

为了定位骨折位置并确定骨折块的移位情况，需要对颅骨进行轴向投影X光检查。该区域的定向切向X光检查可以提供丰富的信息：将胶片盒放置在下颌角下方，中心射线束沿颧弓切线（与胶片垂直）从上向下照射。

骨折愈合

骨折愈合是由于上颌周围软组织（骨旁骨痂）血凝块化生、骨髓腔内骨内膜（骨内骨痂）反应和骨膜（骨膜骨痂）反应所致。

损伤后约35天，类骨组织钙化并转化为骨。在X光片上，骨化的骨膜层通常呈现为沿下颌骨边缘的线状阴影。虽然骨折线区域的骨结构修复在3-4个月内完成，但骨折线在影像上仍可见，持续5-8个月。骨折平面内骨小梁的走向与邻近松质骨物质中主要骨小梁的水平方向不同。

小碎片的吸收持续2-3个月。髁突头部和颈部区域的骨折融合较快（3-4个月后骨折线已无法察觉）。

骨折愈合并发症

颌骨骨折最常见的并发症之一是创伤性骨髓炎。并发症还包括沿骨折线形成假关节（假关节），骨连续性持续中断，这可能导致该部位活动能力异常。假关节的形成可能由于骨折断端对位和固定不当、骨折断端间软组织插入、损伤严重程度（大量骨质缺失、软组织破碎）或骨断端血供中断等原因造成。

临床检查中发现病理性骨活动度有助于诊断假关节。然而，由于纤维组织固定骨折碎片，病理性骨活动度也可能缺失。在这种情况下，最有用的信息是通过两个相互垂直的投影进行X射线检查，有时也结合断层扫描。

假关节的X光片上，没有骨痂连接骨折断端的阴影，骨折断端呈圆形且光滑，有时覆有闭合的皮质板。骨折断端之间的空间充满结缔组织，称为关节腔。根据骨形成过程的严重程度和骨折断端的形状，可分为萎缩性假关节和肥大性假关节。

下颌脱臼

由于颞下颌关节的结构和解剖特点，前脱位最为常见。脱位的原因是创伤或张口过大，尤其是在进行医疗操作时。脱位分为完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单侧脱位和双侧脱位。

X 射线检查的目的是确定脱位是否伴有髁突骨折。为了诊断脱位，需要进行帕尔马X射线或断层扫描。侧位断层扫描显示关节盂，脱位时髁突头位于颞下窝关节结节前方。

其他方向（后、外、内）的脱位很少见，并且通常伴有髁突和颞骨的骨折。

牙齿脱位和断裂

牙齿脱位和断裂通常发生在急性创伤以及牙齿或牙根拔除后。慢性牙齿创伤通常发生在咬合异常以及矫形手术不当后。

脱位会导致牙周组织撕裂，导致牙齿在牙槽窝内的位置发生变化（部分或完全脱位）。牙齿从牙槽窝内移位时，X 光片显示根尖牙周间隙增宽且间隙变形。牙齿脱位最常发生在上颌前部。阻生脱位伴有牙槽窝皮质板破坏，根尖区牙周间隙消失。乳牙阻生脱位可能伴有相应的恒牙雏形受损，导致其形成受阻甚至死亡。如果乳牙受到外伤但牙髓未受损，牙根会在正常时间内吸收。

骨折线可横向或斜向位于根颈任何部位，可位于根颈与根中部之间；可位于根中部与根尖之间；也可发生根冠纵向骨折。

当牙齿发生骨折、脱位时，可以通过X光检查来判断是否有皮质板和牙槽突骨折。

骨折愈合的情况很少见。在这些情况下，X光片显示牙齿呈袖状增厚，并且由于牙本质形成，骨折线图像会消失。

保存牙髓时，分析重复图像时要注意牙腔和根管内有无替代牙本质、牙根碎片的状况、牙周间隙和牙槽窝的皮质板。

因外伤而坏死的恒牙，其牙髓会被移除，碎片的根管会被封闭，并用针固定。如果牙冠缺损，则使用针状嵌体，其长度和深度会根据牙根的大小而定。反复进行X光检查可以评估牙周间隙和牙槽窝皮质板的状况。