颌骨囊肿的 X 射线征兆

颌骨囊肿的X射线诊断

根据牙源性肿瘤、颌骨囊肿和相关疾病的国际组织学分类（WHO，1971），颌骨囊肿分为因发育障碍而形成的颌骨囊肿和炎症性质的囊肿（根性囊肿）。

与发育障碍相关的囊肿组包括牙源性（原发性囊肿 - 角化囊肿、含牙 - 毛囊囊肿、牙龈囊肿和萌出囊肿）和非牙源性（鼻腭管囊肿和球形上颌）裂隙囊肿和鼻唇囊肿。

囊肿中以毛囊囊肿和根尖囊肿为主，上颌骨囊肿的发生率是下颌骨囊肿的三倍。

含牙囊肿（滤泡性囊肿）是牙齿形成上皮的发育缺陷，主要发生在20至30岁之间。X光片显示单个组织破坏灶，形状为圆形或椭圆形，直径2厘米或更大，轮廓清晰，有时呈波浪形。整个牙胚、牙冠或部分牙胚，有时两个牙胚都浸入囊腔内。不同形成阶段的牙根可能位于囊肿外部。牙列中没有牙齿，但多生牙的牙胚也可能发育成滤泡性囊肿。膨胀性囊肿会导致相邻牙齿牙胚移位。因此，第三下磨牙牙胚向上移位可以作为存在滤泡性囊肿的间接征象。囊肿会导致面部因颌骨肿胀而明显变形，皮质板会移位、变薄，但其破坏很少见。

毛囊囊肿通常无痛，X光检查也可能是偶然发现。牙齿萌出延迟有时是唯一能让人怀疑病变的临床体征。当囊肿感染并压迫敏感的神经末梢时，就会出现疼痛。乳磨牙区域的毛囊囊肿是个例外，有时会伴有疼痛，这可能是由于囊肿压迫了乳牙吸收根部未受保护的牙髓所致。

儿童上颌滤泡囊肿的诊断面临巨大困难，这是因为位于乳牙上方的恒牙残骸使得射线图像的解释变得复杂。

根尖囊肿是囊性肉芽肿发展的最终阶段，由化生上皮增生和肉芽肿组织转化为黏蛋白样物质而形成。根尖囊肿也可能是根管治疗过程中的并发症，尤其是在麻醉下进行操作时，将坏死的牙髓推入根尖周组织。

在7-12岁的儿童中，根尖囊肿最常发生在下颌磨牙区域（比上颌多2-3倍）；在成年人中，上颌主要受到影响的是额部。

囊肿的生长并非主要由于上皮细胞增生，而是由于腔内压力升高。囊肿体积的增大伴随着周围骨组织的吸收和重构。囊肿内压在30至95厘米水柱之间波动。数年后，囊肿直径可达3-4厘米。

根尖囊肿是一个囊腔，内衬一层膜，内含富含胆固醇的液体。膜的外层为致密的纤维结缔组织，内层为多层扁平的非角化上皮。

在X光片上，囊肿被定义为骨组织破坏的病灶，呈圆形或椭圆形，轮廓清晰均匀，有时伴有硬化。与肉芽肿不同，根尖囊肿的特征是其轮廓上存在硬化边缘。

同时，仅凭X射线数据无法准确区分根尖囊肿和肉芽肿。当继发性炎症过程（化脓性囊肿）出现时，轮廓清晰度会受到干扰，并可能出现瘘管。

牙根尖通常受龋齿影响，或因牙髓炎或牙周炎接受治疗，并浸入囊腔。随着囊肿的不断增大，会导致皮质板移位；在下颌，主要沿颊舌方向移位；在上颌，则沿腭前庭方向移位。有时，囊肿会沿着下颌海绵层生长，但不会引起其变形。

囊肿的生长方向在一定程度上取决于下颌的解剖特征。当囊肿位于下颌第三磨牙以内时，变形主要发生在颊侧，因为颊侧的皮质板比舌侧薄。当囊肿扩散至第三磨牙以外时，肿胀通常发生在舌侧，因为舌侧的皮质板较薄。

由于骨肿胀，面部会出现不对称。根据移位的皮质板的情况，在该区域触诊时可观察到羊皮纸样脆化（皮质板急剧变薄）或波动（皮质板中断）的症状。囊肿会导致相邻牙齿根部移位和分离（牙根分离，牙冠收拢）。致病牙齿的位置通常不会改变。如果该区域的牙弓存在缺陷，则牙冠会相互向外散开。

拔除致病牙后，残留肉芽肿的患者可能会出现残留囊肿。囊肿位于拔除牙窝内，通常呈椭圆形，直径不超过0.5厘米。囊肿会导致颌骨变形和面部不对称。残留囊肿多见于男性上颌。

由于上颌前磨牙和磨牙根部囊肿壁存在慢性炎症征象，可引起上颌窦邻近黏膜的非特异性反应。黏膜反应的表达程度取决于其与根尖病变灶之间的骨层厚度。

根据囊肿与上颌窦的关系，可区分为邻近囊肿、移位囊肿和穿透囊肿。

在邻近囊肿中，粘膜和囊肿之间可见未改变的牙槽湾皮质板和牙槽突的骨结构。在移位性囊肿中，窦的牙槽湾皮质板向上移位，但其完整性未受破坏。在X光片上，穿透性囊肿看起来像一个半球形阴影，在上颌窦的空气背景下具有清晰的上部轮廓，牙槽湾皮质板在某些部位中断或缺失。全景片、侧位全景片和斜投影的接触性口外图像对于确定囊肿与上颌窦之间的关系非常有帮助。

上颌骨根部囊肿和上颌窦黏膜潴留囊肿的鉴别诊断存在一定困难。在额鼻投影区域扫描图和断层扫描图上，囊肿呈椭圆形或球形阴影，有时向基部逐渐变窄，在气窦背景下轮廓清晰。潴留囊肿可能增大、保持不变或消退。

为了确定根尖囊肿与鼻腔底部的关系，建议进行直接全景X光检查。

对于长入面颊软组织的上颌大囊肿，最有用的 X 光片是斜切向投影的 X 光片。

角化囊肿是牙胚形成过程中的一种缺陷，其特征是腔内多层角化鳞状上皮角化。角化囊肿最常位于下颌第三磨牙后方的角支区域，并倾向于沿囊体蔓延至牙槽隔，导致牙根移位，但不会引起牙根吸收。囊腔轮廓光滑、清晰，呈硬化状态。

有时，囊肿会发育于正在形成的卵泡附近，仅由结缔组织囊膜与卵泡分离，根据正式的X光图像，囊肿类似于卵泡囊肿。最终诊断需通过组织学检查才能确定。13%-45%的病例术后复发。

鼻腭管囊肿是一种裂隙性非牙源性囊肿。囊肿由胚胎期增殖上皮的残留物发展而来，有时这些残留物保留在切牙管内。X线片上，囊肿表现为骨质疏松灶，呈圆形或椭圆形，轮廓光滑清晰。囊肿位于中切牙根部上方硬腭前部的中线处。在囊肿背景下，可见牙槽窝闭合的皮质板和牙周裂隙。