青光眼手术后的并发症

统计数据显示，早期青光眼手术通常能获得良好的短期和长期疗效，大多数情况下视功能稳定。然而，术后并发症仍有可能发生。

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前房深度减少

这是小梁切除术后常见的并发症之一，可能与以下并发症相关：瞳孔阻塞、高滤过、恶性青光眼。前房深度明显长时间减少的情况罕见，通常会自行恢复。在其他情况下，可能会出现更严重的并发症：前房周边粘连形成、角膜内皮营养不良、白内障、低眼压以及相关的黄斑病变。

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年级

前房深度磨削有3个程度。

• 1 级：虹膜移位至角膜后表面。
• 2级：瞳孔边缘与角膜接触。
• 3级：角膜晶状体接触，可能导致内皮变性和白内障形成。

原因

• 明显的周边虹膜切除术和虹膜配置，排除了瞳孔阻滞的发生。
• 监测过滤垫的状况。
• 赛德尔试验是将2%荧光素溶液滴入结膜腔或滴在滤过垫上。在存在外部滤过的情况下，在裂隙灯的无红光下测定溶解在房水中的荧光素，裂隙灯呈现亮绿色，而2%荧光素溶液的颜色则较弱。
• 眼压控制。
• 检查眼底以排除脉络膜脱离。

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虹膜切除孔

原因：无功能性周边虹膜切除术。

体征：高眼压、扁平滤过垫、赛德尔试验阴性、虹膜轰炸、存在非穿孔性虹膜切除术。

治疗：如果虹膜穿孔不完整，则用氩激光切除现有虹膜切除孔区域的色素片，或进行新的激光虹膜切除术。

瞳孔阻滞

原因

• 由于巩膜瓣区域适应性不足，可能会出现过度渗漏。可通过紧密缝合巩膜床来预防。术后早期，可用氩激光切割巩膜缝线或使用滑结松开缝线来促进渗出。这些措施在术后10天内有效；
• 当结膜缝合区域有开口或结膜与 Tenon 囊缝合不充分时，通过眼垫进行过度过滤（外部过滤）。

症状

• 低血压。
• 由于巩膜瓣区域的过度过滤，滤过垫被表达出来。
• 如果巩膜瓣区域存在高滤过，则 Seidel 试验结果为阴性；如果存在外部滤过，则 Seidel 试验结果为阳性。
• 低血压时，弹力膜会折叠。
• 在某些情况下 - 脉络膜脱离。

治疗取决于前房塌陷的原因和程度。

• 在没有虹膜角膜接触的情况下进行初始保守治疗；
  • 滴注1％阿托品以维持瞳孔散大并防止瞳孔阻塞。
  • 滴注β受体阻滞剂或口服乙酰唑胺以减少房水产生并促进愈合，同时暂时减少瘘管引流量。
  • 外部滤过点区域用氰基丙烯酸酯或纤维蛋白胶密封，但大的结膜缺损或伤口分离则通过手术消除。
  • 这些措施通常可以在几天内恢复前房。
• 如果保守治疗无效，则需进行后续治疗。可通过对手术区域施加压力来加速结膜填塞，从而加速愈合。可使用大直径软性隐形眼镜、胶原蛋白镜架或特殊的Simmons护罩进行包扎。如果采取的措施在几小时内未能导致前房加深，则进一步的治疗无效；
• 如果前房逐渐磨损并且有发生角膜接触（或已经存在）的风险，则进行最终治疗：
  • 眼前房内充满空气、透明质酸钠或SF6_气体。
  • 仅当脉络膜脱离的程度非常高或气泡之间存在接触风险（“吻合”脉络膜）时才进行引流。
  • 巩膜瓣和结膜需要重新缝合，由于手术组织结构松散，因此操作起来比较困难。

睫状阻滞

非典型房水流出综合征是一种罕见但非常严重的并发症。

原因：房水通过睫状体皱襞部流出受阻，并逆向（逆行）流入玻璃体。

体征：浅前房合并高眼压，无滤过垫，赛德尔试验阴性。

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治疗

最初的保守治疗。

• 滴注散瞳剂（1%阿托品和10%苯肾上腺素），以达到最大程度的睫状肌麻痹。这会增加睫状突与晶状体赤道部之间的距离，从而压缩悬韧带区，使晶状体恢复到正常位置。
• 如果散瞳剂无效，则通过静脉注射甘露醇来减少玻璃体的体积并将晶状体向后移位。
• 减少房水的产生以控制眼压。

如果药物治疗无效则进行后续治疗。

• 经虹膜切除孔发射Nd:YAG-Aa3epOM，破坏玻璃体膜，解除睫状体阻滞。人工晶状体眼术，先进行后囊膜切开，再破坏前玻璃体膜。
• 当激光治疗无效时，可进行睫状体平坦部玻璃体切除术。切除的玻璃体量足够大，可使房水自由流至前房。如果由于积液而无法进行玻璃体切除术，则应使用针头从角膜缘向眼球中心插入3.5毫米处进行抽吸。

过滤垫“功能失调”

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临床病程

令人满意的过滤：低眼压和明显的 1 型或 2 型过滤垫。

• 1 型 - 薄壁和多囊垫，常伴有结膜滤过；
• 2型 - 滤过区较低，壁薄，弥漫性，相对于周围结膜无血管。高倍镜下结膜上皮微囊清晰可见。

滤过垫“功能障碍”：眼压升高和3型或4型滤过垫。

• 3型 - 由于巩膜外层纤维化，巩膜瓣与微囊肿无关，并具有特征性的表层血管扩张；
• 第 4 类 - 包裹性滤过垫（Tenon 囊肿），在手术后 2-8 周出现，为有限的、充满液体的组织，肥大的 Tenon 囊和表皮血管出现凹陷。

隐窝会滞留房水并阻碍滤过；有时由于邻近区域功能正常，眼球水平不会发生变化。危险因素：既往结膜剥离术、激光小梁成形术、局部拟交感神经药物使用以及对侧眼放置胶囊滤过垫。

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失败的原因

眼外

• 结膜下和巩膜外层纤维化是最常见的失败原因，但无法形成一个正常形成的缓冲垫。术中或术后结膜下出血会增加后续纤维化的风险。
• 过滤垫的封装。

巩膜

• 巩膜瓣张力过大。
• 巩膜床区域逐渐形成疤痕，导致瘘管堵塞。

眼

• 玻璃体、血液或葡萄膜组织堵塞巩膜造口。
• 周围组织（角膜或巩膜）的各种薄膜堵塞了内部开口。这可能是手术技巧不佳造成的。

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应对不利结果的策略

取决于病因，并按如下方式消除。

压迫眼球，以增强房水通过所创建的瘘管流出。

• 闭眼向前，用手指通过下眼睑按摩按压。按压持续5-10秒，之后监测滤过区。如果瘘管完全闭合，眼压水平和滤过垫状态不会改变。有效按压后，眼压会降低，滤过轴会增大。患者需要每天独立重复按摩数次；
• 在局部麻醉下，使用湿润的棉签进行生物显微镜控制的局部压迫，将棉签放置在巩膜瓣的突出区域，以改善流出。

如果眼压高、眼垫平坦且前房较深，则可在手术后第 7-14 天进行巩膜缝合操作。

• 可调节针脚可根据所采用的技术松开或拆除；
• 如果未使用可调节缝线，可使用氩激光巩膜缝线松解术。此类缝线可通过特制Hoskins房角镜或四镜房角镜进行切割。激光照射时间为0.2秒，光斑尺寸为50微米，功率为500-700毫瓦。

囊性垫针刺是在局部麻醉和生物显微镜下进行的。将1毫升平衡溶液注射到结膜下。针头还用于在囊性垫的纤维壁上制造2毫米的微切口，但不破坏结膜的完整性。

手术后 7-14 天进行 5-氟尿嘧啶结膜下注射以抑制巩膜纤维化，剂量为 5 毫克（0.1 毫升，50 毫克/毫升），将针头插入距离滤垫 10 毫米处。

NdrYAG激光用于两种情况：

• 尽管滤过垫已形成，但仍可通过内部动作打开在房角镜检查过程中检测到的任何组织阻塞的瘘管；
• 滤过泡晚期巩膜外层纤维化的外部经结膜暴露。

修改手术部位以控制现有瘘管，或在其他位置创建新瘘管。在这种情况下，辅助抗代谢治疗或可提高手术干预的成功率。

当手术效果不够好时，就会开药物治疗。

晚期外部滤过垫瘘

病因：使用抗代谢药物，特别是丝裂霉素C后，巩膜切开区上方的结膜分离，以及结膜浅表上皮坏死。

未确诊瘘管的并发症：角膜营养不良、前周边粘连形成、出血性脉络膜上脱离、脉络膜视网膜皱襞、眼压低、黄斑病变、眼内感染。

症状

• 低血压和无血管囊性垫。
• 赛德尔试验最初呈阴性，仅可见多处模糊斑点（出汗）。之后，当开口形成时，试验结果呈阳性，并伴有明显的外瘘。
• 在某些情况下，会出现浅前房和脉络膜脱离。

治疗很困难（下面介绍的方法都不具有普遍性）。

• 术后早期针对严重高滤过采取的初步措施很少能成功；
• 接下来的步骤取决于过滤是简单的出汗还是由于形成了孔洞。
  • 可以通过注射自体血、使用组织胶或张力缝合来阻塞“出汗”过滤垫。
  • 如果存在完全开口，则需要对手术区域进行修改，使用结膜瓣对过滤垫进行整形手术，切除现有垫并缝合巩膜，以限制通过巩膜开口的流出。

低血压和无血管囊性垫

使用抗代谢药物后，塞德尔试验阳性的薄壁滤垫是感染的潜在入口。应警告患者，如果出现眼部发红、分泌物增多或视力模糊，应立即就医。应避免进行创伤性操作（例如，佩戴隐形眼镜或进行房角镜检查）。

其他风险因素包括完全引流（例如，Scheie热硬化症造口术）、过滤区位置较低或非典型，以及手术后长时间滴注抗生素。

布莱比特

玻璃体不参与该过程。

它们表现为中度不适和发红，通常会持续几天。

症状

• 过滤垫颜色苍白（即所谓的“乳白色”垫）。
• 前葡萄膜炎的症状可能不存在（第 1 阶段）或存在（第 2 阶段）。
• 眼底反射无变化。

治疗：氟喹诺酮类药物或其他用于治疗细菌性角膜炎的药物。这通常足够了，但必须观察患者一段时间，以排除玻璃体参与炎症过程的可能性。

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与眼内炎相关的睑裂炎

它们表现得很严重，视力急剧下降，疼痛和发红。

症状

• 淡黄色“乳白色”滤垫。
• 严重葡萄膜炎伴有前房积脓的临床表现。
• 比特率和病态反射的出现。

治疗：玻璃体活检和玻璃体内注射抗生素。

为此，可进行小梁切除术以进一步减轻眼球突出。这种非穿透性干预包括切开两个巩膜瓣，切除巩膜深层，同时保留由小梁和后弹力膜组成的薄膜，房水通过该薄膜从前房漏入结膜下腔。

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深巩膜切除术

1. 做结膜切口，切口基部朝向穹窿。
2. 将薄的浅层巩膜瓣分离至角膜的透明部分。
3. 从巩膜深层至巩膜施莱姆氏管区域切下第二个 4 毫米宽的巩膜瓣。
4. 将胶原引流管放入巩膜床。
5. 通过缝合结膜切口，自由复位浅层巩膜瓣。

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粘液管造口术

1. 形成一个结膜瓣，其底部朝向穹窿。
2. 将巩膜浅表瓣切掉其厚度的 1/3。
3. 从较深的层切开第二个皮瓣，以便可以进入施莱姆氏管。
4. 使用特殊的空心针将高分子粘弹性物质注入施莱姆氏管的管腔内。
5. 通过仔细解剖巩膜瓣下方位于巩膜施莱姆氏管上方区域的巩膜，在 Descemet 膜中创建一个“窗口”，然后切除该区域的巩膜。
6. 将浅表巩膜瓣紧密缝合，以尽量减少房水的结膜下引流并形成滤过垫。
7. 将粘弹剂注入巩膜切开区域。
8. 缝合结膜。

尽管治疗成功，但感染复发的风险仍然存在。