强迫症 - 诊断

强迫症的诊断标准

A. 存在强迫观念和/或强迫行为

强迫观念是指持续反复出现的想法、冲动或意象，在某个时间点被体验为暴力且不恰当的，并导致显著的焦虑或担忧。这些想法、冲动或意象并非仅仅是对现实问题的过度担忧。患者会试图忽略或压抑这些想法、冲动或意象，或用其他想法或行为来中和它们。患者意识到这些强迫观念、冲动或意象是其自身意识的产物（而非外界因素强加于其身上）。

强迫行为是指在强迫观念的影响下或按照严格既定规则进行的重复性行为或精神活动。这些行为或精神活动的目的是为了防止或减轻不适，或防止某些不良事件或情况的发生。同时，这些行为或精神活动缺乏合理的解释，或明显过度。

B. 在疾病发展的某个阶段，患者意识到强迫观念或强迫行为是过度的或不合理的

B.强迫观念或强迫行为导致患者明显不适、占用大量时间（每天超过1小时）或严重扰乱患者的生活。

D. 存在另一种轴 I 障碍时，强迫观念或强迫行为的内容不仅限于其特定主题，例如：

• 对食物的过度关注（饮食失调）
• 拔毛癖
• 过于关注外表（畸形恐惧症）
• 沉迷于吸毒（物质使用障碍）
• 担心可能患有严重疾病（疑病症）
• 沉迷于性冲动和性幻想（性欲倒错）

E. 该疾病不是由外源性物质的直接生理作用或一般疾病引起的

强迫观念和强迫行为的常见类型

痴迷

• 害怕污染或感染
• 害怕可能发生的灾难性事件，如火灾、疾病或死亡
• 害怕伤害自己或他人
• 对秩序和对称性的过度需求
• 个人无法接受的有关性或宗教内容的想法
• 迷信的恐惧

强迫行为

• 过度清洁或清洗的行为
• 过度检查（例如检查锁或电器状况）
• 过度整理或按特定顺序安排物品
• 仪式化账户
• 重复的日常活动（例如走过一扇门）
• 收集或聚集无用的物品
• 内部（“精神”）仪式（例如，默默地说一些无意义的话来驱散不想要的图像）

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强迫症的鉴别诊断

在确诊强迫症之前，有必要将其与其他几种常见疾病区分开来。如上所述，是否存在对自身病情的批评（在检查时或基于回忆资料）是强迫症与原发性精神病性障碍的区别。强迫观念可能以无理恐惧为特征，但与妄想不同，它们并非固定的、难以令人信服的观点。为了区分强迫观念与精神病性症状，例如影响妄想（例如，当患者声称“有人在向我发送心灵感应信息”时），应该考虑到强迫症患者认为强迫思维源于自己的头脑。有时，当患者（尤其是儿童）将强迫观念称为“我脑子里的声音”时，强迫观念会被误认为是幻听，但与精神病患者不同，这类患者会将其视为自己的想法。

由于“强迫症”和“强迫行为”这两个术语的使用不够精确，无论是通俗的还是专业的文献中都存在一些差异。此前，诊断强迫症所需的强迫症和强迫行为的明确标准已经给出。尤其需要记住的是，强迫症中强迫行为的一个关键特征是，它们不会带来愉悦感，充其量只能缓解焦虑。

许多寻求治疗强迫性进食、赌博或手淫的患者感到无法控制自己的行为，并且意识到自己行为的病态本质。但与强迫行为不同，这些行为之前曾被认为能带来快感。同样，反复出现的性幻想不应被归类为强迫观念，而应被归类为被高估的想法——如果患者从这些想法中获得了某种性满足，或者试图从这些想法的对象那里获得相应的感受。如果一位女性声称自己被前任的思念所困扰，尽管她明白自己需要与前任分手，那么她肯定不是强迫症患者。在这种情况下，诊断结果可能听起来像是情爱妄想症（电影《致命诱惑》中描述的案例）、病态嫉妒，或者仅仅是单恋。

抑郁症中的痛苦经历，有时被称为“抑郁口香糖”，可能会被误认为是强迫思维。然而，抑郁症患者通常会纠结于大多数人担忧的问题（例如，个人尊严或其他自尊方面的问题），但对这些事件或问题的感知和解读会受到抑郁情绪的影响。与强迫思维不同，痛苦经历通常被患者定义为真正的问题。另一个区别是，抑郁症患者常常沉溺于过去的错误并为此感到懊悔，而强迫症患者则更容易沉溺于近期发生的事件或对即将发生的危险的预感。

广泛性焦虑症 (GAD) 患者的担忧与强迫观念的区别在于，担忧的内容和是否存在缓解焦虑的强迫行为。GAD 患者的担忧与现实生活状况（例如，经济状况、职业或学业问题）相关，尽管他们的担忧程度明显过度。相比之下，真正的强迫观念通常反映的是非理性的恐惧，例如担心在晚宴上不小心毒害客人的可能性。

某些复杂运动性抽动与强迫行为（例如，重复性触碰）的鉴别诊断尤其困难。根据定义，抽动可以通过动作的随意性和意义性程度与抽动样强迫行为相区分。例如，当患者反复触摸某个物体，每次都感到有这样做的冲动时，只有当患者出于有意识地想要消除不必要的想法或图像而执行此动作时，才应将其评估为强迫行为。否则，该动作应归类为复杂运动性抽动。

强迫症的躯体强迫观念与疑病症特有的恐惧之间并不总是能够划出清晰的界限。根据 DSM-IV，这两种疾病之间的区别之一是，疑病症患者担心自己已经患有严重疾病，而强迫症患者更有可能担心自己将来会生病。然而，也有例外。因此，一些担心自己已经生病（例如艾滋病）的患者，其临床表现更像强迫症。因此，为了在这种情况下诊断强迫症，有必要考虑其他体征，特别是存在多种强迫行为（例如，仪式性地寻找肿大的淋巴结或过度彻底洗手）。寻找新医生或重复就诊不能被视为真正的强迫行为。目前或病史中存在与躯体问题无关的其他强迫症状，支持强迫症的诊断。对疾病传播的不合理恐惧也更具强迫症的特征。最后，疑病症的病程比强迫症更容易波动。

强迫症患者可能出现惊恐发作，但除非惊恐发作是自发性的，否则不应将其诊断为惊恐障碍。一些强迫症患者的惊恐发作是由恐惧刺激引发的——例如，如果一个患者因过度恐惧而意外看到血迹后会感染艾滋病，就会发作惊恐发作。与惊恐障碍患者不同，这类患者害怕的不是惊恐发作本身，而是感染的后果。

关于“强迫性”自伤行为与强迫症（OCD）之间的关系，目前仍存在争议。目前，自伤行为（例如挖眼、严重咬指甲）不应被视为可以诊断为强迫症的强迫行为。同样，导致他人身体伤害的行为也不符合强迫症的临床框架。尽管强迫症患者可能存在强迫性恐惧，害怕在非理性刺激下做出攻击性行为，但他们通常不会在实践中实施这些行为。在评估有攻击性想法的患者时，临床医生必须根据临床推理和既往病史来判断这些症状是强迫观念还是潜在攻击性人格的幻想。如果患者是自愿产生这些想法的，则不应将其视为强迫观念。

强迫症与强迫性人格特质之间的关系常常导致诊断问题。从历史上看，强迫症与强迫性人格障碍 (OCPD) 之间的区别在精神病学文献中一直很模糊。DSM-IV 对轴 I 焦虑症和轴 II 人格障碍使用了相似的术语，从而造成了两者之间的疾病分类混淆。虽然一些强迫症患者具有强迫性人格障碍的典型人格特质，尤其是完美主义（追求完美）、注重细节和优柔寡断，但大多数强迫症患者并不完全符合强迫性人格障碍的诊断标准，这些标准还包括吝啬于表达感情、吝啬鬼、过度专注于工作而牺牲休闲时间。研究表明，不超过 15% 的强迫症患者可以诊断为强迫性人格障碍 (Goodman 等人，1994)。强迫型人格障碍 (OCPD) 的典型患者是工作狂，同时也是严厉的监督者，他鄙视家中的多愁善感，坚持要求家人毫无疑问地遵循他的意愿。此外，这种人不会批评自己的行为，也不太可能主动寻求精神科医生的帮助。严格来说，强迫型人格障碍的诊断标准不包括强迫症和强迫行为。囤积症通常被认为是强迫症的症状，尽管它也被列为强迫型人格障碍的标准。需要强调的是，如果一个人对他所做的工作的所有细微差别都感兴趣，勤奋且坚持不懈，这并不意味着他患有强迫型人格障碍。事实上，这些性格特征在很多情况下都非常有用，包括医学培训。

在本讨论中，我们对强迫症的现象学采取了保守的态度。由于强迫症是情感性、精神病性和锥体外系障碍的交汇，因此临床医生在实践中可能难以定义和分类该疾病，这并不奇怪。由于精神疾病的标准化诊断标准必须可靠，其有效性必须得到实证检验的支持。

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